SOAP Asbestosis

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
PROGRAMA DE MEDICINA EN LA COMUNIDAD
FORMATO PARA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
2011/01
Basado en la NOM-SSA 1998 (2003)

Número Expediente: 128026 Fecha (dd, mm, aaaa) 19/08/2013. Hora: 7:00 a.m
Tipo de Interrogatorio: Directo X Indirecto______

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre: Ignacio RodriguezCastillo
Edad: 56 años. Sexo: Masculino._ Ocupación: Obrero. Edo.Civil: casado.
Religión: Católica.
Domicilio: Calle privada Pilar Presa #4766. Col.: Benito Juarez Auditorio.
Cd: Zapopan. Edo.:_Jalisco._ País: Mexico. Escolaridad: primaria.
Lugar de Nacimiento: Fresnillo, Zacatecas. Fecha de Nacimiento: 31 de Julio de 1957.
Lugar de residencia: Zapopan ,Jalisco.Teléfono:36609137.
Correo electrónico : no maneja.
Grupo sanguíneo y Rh: desconoce. Alergias: desconoce.
Acompañante o responsable: ninguno.

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre: finada a los 72 años, debido a cancer de vesicula.
Padre: de 92 años con tos persistente.
Abuelos paternos finados de causa y edad desconocida. Abuelas no las conocio.
Tiene 4 hermanas y 6 hermanos. 5 hijos, 1hombre y 4 mujeres.

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere haber presentado todas las enfermedades propias de la infancia.
Hospitalizacion hace 20 años por fractura de extremidad inferior derecha, niega transfusiones sanguineas. Refiere alcoholismo hace un año y medio, y tabaquismo hace 10 años, teniendo un indice de tabaquismo de…

IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:Refiere vivienda poco ventilada, con todos los servicios, cuenta con 4 cuartos donde habitan 6 personas, con un perro de mascota, duerme en el patio.
Refiere comer bien en calidad y cantidad, ingiere alrededor de 1 lt. De agua al dia.
Trabaja en un cantera desde hace 35 años, de 7 a 8 hrs. diarias, donde refiere que hace mucho polvo. No realiza ejercicio. Refiere inicio de vida sexual a los18 años, y haber tenido una sola pareja.




VI. MOTIVO DE CONSULTA:
Falta de respiracion cuando sube las escaleras.

VII. DESCRIPCIÓN DEL ESTADO GENERAL DE SALUD Y PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES):
Disnea grado 1, con una evolucion de 6 meses, la cual cede con 5 min. de reposo, con respiraciones profundas; acompañada de Tos con expectoracion blanquecina no muy abundante, sin hemoptisis,viscosa y palpitaciones; ademas presenta ruidos inspiratorios audibles a tercera persona con evolucion de 6 meses por igual. Refiere congestion nasal minimo 3 veces por año. Niega perdida de peso, fiebre, epistaxis y hemoptisis.

VIII. INTERROGATORIO SOBRE ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:
1. Órganos de los sentidos:
1.1. Visión: refiere buena visión sin patologías, hiperemia conjuntival debido ael polvo que se hace en su trabajo, Niega diplopia, epífora y fosfenos.
1.2. Audición: refiere tener buena acústica, despues de haberle quitado un tapon de cerumen en oido derecho; Niega tinitus, otalgia, otorrea y otorragia.
1.3. Olfación: refiere congestion nasal 3 o 4 veces por año, dificultad para distinguir los olores. Niega cacosmia, parosmia, rinorragia.
1.4. Gusto: Refiere tener buenapetito y distinguir bien los sabores. Niega disgeusia, gingivorragia, gingivitis y halitosis.
1.5. Tacto: refiere distinguir bien lo liso de lo rugoso así como la temperatura de los objetos, grafestesia, esterognosia y niega agnosia tactil.


Órgano de la piel:
2.1. Piel: no presenta nevos distinguidos ni piel con cambio de coloración.
2.2. Uñas: con buena coloración delgadas y norefieren estar quebradizas.
2.3. Pelo: de buena implantación, no quebradizo. Niega alopecia, caspa, caida excesiva de pelo.

3. Aparato Respiratorio: Refiere disnea grado 1, sibilancias a la inspiración y Tos con expectoracion blanquecina. Niega estertores, bradipnea y apnea.

4. Sistema Cardiovascular: Refiere varices desde hace 8 años, mayormente en extremidad inferior derecha, palpitaciones...