Solicitud de Registro de Esquema de Trazado de Circuito Integrado

Uso exclusivo Delegaciones y Subdelegaciones de la SECOFI o en las Oficinas Regionales del IMPI Uso exclusivo del IMPI
Sello
No. de expediente



Folio de entrada No.de folio de entrada


Fecha y hora de recepción Fecha y hora de presentación

Antes de llenar la forma lea las consideraciones generales al reverso


I DATOS DEL (DE LOS)SOLICITANTE(S)

El solicitante es el creador (*) El solicitante es el causahabiente

1) Nombre (s):

2) Nacionalidad (es):

3) Domicilio; calle, número, colonia,código postal:


Población, Estado y País:
4) Teléfono (clave): 5) Fax (clave):
(*) Debe llenar el siguiente recuadro


II DATOS DEL (DE LOS) CREADOR(ES)

6) Nombre (s):

7)Nacionalidad (es):

8) Domicilio; calle, número, colonia, código postal:


Población, Estado y País:
9) Teléfono (clave): 10) Fax (clave):


III DATOS DEL (DE LOS) APODERADO (S)

11)Nombre (s): 12) R G P:

13) Domicilio; calle, número, colonia, código postal:


Población, Estado y País:
14) Teléfono (clave):
15)Personas Autorizadas: 16) Fax (clave):


17)Denominación del Esquema de Trazado de Circuito Integrado:


18) Clasificación internacional uso exclusivo del IMPI


19) Explotación comercial ordinaria:

No existe explotaciónLa primera explotación comercial de manera ordinaria se efectuó en (lugar y fecha):


Lista de verificación (uso interno)
Comprobante de pago de la tarifa Documento de cesión de derechosDescripción de la función electrónica que realiza el circuito La manifestación, bajo protesta de decir verdad, de la
integrado fecha y lugar de primera explotación comercial ordinariaReproducción gráfica o fotográfica del esquema de trazado en alguna parte del mundo, o de que no ha sido explotado
Reivindicación Representación gráfica en papel couché
Documento que acredita la...