Solicitud De Verificación De Licencia De Enfermeria De PR Good Standing 1

(Goodstanding Application Form)
LICENCIA PERMANENTE

LICENCIA PROVISIONAL

(REGULAR LICENSE)

(PROVISIONAL LICENSE)

Oficina de Reglamentación y
Certificación de los Profesionales
de la Salud
Officeof Regulations and
Certification of Health Professionals

NOMBRE DEL SOLICITANTE ___________________________________________________
(APPLICANT’S NAME)

APELLIDOS (LAST NAME)

NOMBRE (NAME)

INICIAL(INITIAL)

DIRECCION POSTAL:__________________________________________________________
(MAILING ADDRESS)

__________________________________________________________
TELEFONOS(TELEPHONES):_______________________________________________________
PROFESION (PROFESSION):____________________ NUM. LICENCIA (LICENSE NUMBER):________

ENVIAR A (TO BE SENT TO):_____________________________________________DIRECCION (ADDRESS):____________________________________________________
REQUISITOS (REQUISITES):
1.

Pago: Giro Postal o Bancario pagadero al Secretario de Hacienda de Puerto Rico

(Payment: Postal orBank Money Order payable to the Secretary of the Treasury of Puerto Rico):

a) ENFERMERIA, TERAPIA OCUPACIONAL; TERAPEUTAS DEL MASAJE;

FARMACIA; CONSEJEROS EN REHABILITACION; EMBALSAMADOR;NATUROPATAS; TECNOLOGOS EN MEDICINA NUCLEAR; MEDICOS
VETERINARIOS
(NURSING, OCCUPATIONAL THERAPY; MASSAGE THERAPY; PHARMACY;
REHABILITATION COUNSELING; EMBALMER; NATUROPATH, NUCLEAR
MEDICINE TECHNOLOGIST;VETERINARY PHYSICIAN)……....…….………………

b) OTRAS PROFESIONES

(OTHERS)……………………………………………………………………………….

2.

LICENCIA PERMANENTE: Copia del último Certificado o Tarjeta de Registro

3.

LICENCIA PROVISIONAL:Copia de la última licencia provisional

4.

NUTRICIONISTAS/DIETISTAS: Evidencia de Colegiación del Colegio de
Nutricionistas y Dietistas

Cada Certificado
(Each Certificate)

$30.00
$25.00

(REGULARLICENSE: Copy of the last Registry Certificate or card).

(PROVISIONAL LICENSE: Copy of the last Provisional License)

(NUTRICIONISTS/DIETITIANS: Evidence of College membership of Nutritionists and...