solicitud

Para uso exclusivo de la oficina
Agencia
Nro. Agencia

Cód. IBS

Límite propuesto

Firma y sello

Fecha

Nro. de Propuesta (Solo aplica para clientes con TDC preaprobadas)

Solicitud de EXTERIOR Tarjeta de Crédito
Imprime dos (2) copias a doble cara

EXTERIOR Visa Active

Núm. Solicitud: 20140510100035

Datos Personales
Nombre
KATHERIN DAYANA
D.I. anterior (sólonaturalizados)

Apellido
LEAL LOPEZ
N° R.I.F
V - 243273354
Lugar y Fecha de Nacimiento
CARABOBO, 03/10/1995
Cargas Familiares

Edad
18
Estado Civil
SOLTERO
Correo Electrónico
katherind_03@hotmail.com

Documento de Identidad
V - 24327335
Sexo
Femenino
Profesión
ESTUDIANTE
Teléfono Celular
0416 - 1060488

Datos sobre tu Vivienda
Casa/Edif./Res
CR - JOSE LAURENCIO
Localidad/SectorCDAD ALIANZA
Tipo de Vivienda
PROPIA

Piso
CD - P
Ciudad
GUACARA

Apto N°
Av./Calle
L-9
AV - PRINCIPAL, C - PRINCIPAL
Estado
Zona Postal
Teléfono
CARABOBO
2016
0245 - 5816897
Alquiler o cuota de hipoteca Bs.
Años en esa dirección
3

Indica los datos de 2 familiares que no vivan contigo
Nombres y apellidos
IRENE YSAIAS LOPEZ HUGLE
Nombres y apellidos
RONALD DAVID LEALLOPEZ

Ciudad
TURMERO, Edo.ARAGUA
Ciudad
GUACARA, Edo.CARABOBO

Teléfono Local
0244 - 4173390
Teléfono Local
0245 - 5710018

Datos sobre tu Trabajo
Nombre de la Empresa
Casa/Edif./Res
Av./Calle
Localidad/Sector
Zona Postal
Teléfono Oficina
Ramo del Negocio
Cargo
Otros Ingresos
Por concepto de
Empresa donde trabajaste anteriormente
Cargo

Piso
Ciudad
Fax Oficina
Fecha deIngreso

Apto N°
Estado
Correo Electrónico
Ingreso Mensual Bs.

Ramo del Negocio
Fecha de Ingreso

Ingreso Mensual
Fecha de Egreso

Referencias Bancarias
Banco
BANCO EXTERIOR, C.A. BANCO UNIVERSAL
Banco
Banco
Tarjeta de Crédito N°
Tarjeta de Crédito N°

Tipo de Cuenta
Cuenta Corriente
Tipo de Cuenta
Tipo de Cuenta
Banco
Banco

Cuenta
01150106141003237796
CuentaCuenta
Límite
Límite

Dirección de envío de la Tarjeta de Crédito
AGENCIA GUACARA - 0106

Autorización para envío de información
Autorizo expresamente a EL BANCO, a enviar los estados de cuenta correspondiente a la Tarjeta de Crédito, así como cualquier información o notificación
relacionada con la misma, incluyendo publicidad y promociones, entre otras a través de cualquier medio electrónicode los que disponga EL BANCO,
incluyendo EXTERIOR Internet e-24.

Domiciliación de Pagos
Autorizo a Banco EXTERIOR CA, Banco Universal, a cargar mensualmente a mi cuenta, del mismo banco, Nro. el monto , adeudado a mi tarjeta de crédito.

SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CREDITO DEL BANCO EXTERIOR C.A. BANCO UNIVERSAL
La(s) persona(s) que se identifica(n) y suscribe(n) la presente SOLICITUD DETARJETA(S) DE CREDITO, en lo adelante denominada(s) EL SOLICITANTE PRINCIPAL y EL
(LOS) SOLICITANTE (S) SUPLEMENTARIO (S), mediante el presente documento solicita(n) al BANCO EXTERIOR C.A. BANCO UNIVERSAL, en lo adelante denominado EL
BANCO, la emisión de la(s) TARJETA (S) DE CREDITO, de la(s) marca(s) indicada(s) en esta solicitud, y conviene (n) expresamente que la presente SOLICITUD DE

Firmadel Solicitante Principal

Firma Solicitante Suplementario (1)

Firma Solicitante Suplementario (2)

J-00002950-4

Solicitud de EXTERIOR Tarjeta de Crédito
TARJETA(S) DE CREDITO, se rige por: i) los TERMINOS Y CONDICIONES GENERALES DE CONTRATACIÓN, EMISIÓN Y USO DE LAS TARJETAS DE CREDITO DE EL
BANCO contenidos en documento autenticado por ante la Notaria Pública Séptima del MunicipioLibertador del Distrito Capital, en fecha diez (10) de octubre de dos mil
once (2.011), anotado bajo el N° 06, Tomo 147, de los Libros de Autenticaciones respectivos, registrado en el Registro Público del Cuarto Circuito del Municipio Libertador
del Distrito Capital, el primero (01) de noviembre de dos mil once (2.011), quedando inscrito bajo el N° 21, folio 119 del Tomo 36 del Protocolo de...