tenorrafia

Habitus exterior: 
Paciente ambulante, femenino, edad aparente 25-30 años, constitución mediana, biotipo atlética, integra, aparentemente bien relacionada, actitud forzada, facies dolorosa, movimientos anormales, marcha no valorada (incapacidad) 
A la exploración física: 
• Cráneo: normocefalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración castaño, con implantación androide. Oído-pabellones auriculares simétricos y bien implantados. 
• Cara: piel blanca, mucosas hidratadas, 
Ojos y anexos: cejas normales, simétricas y bien implantadas, ojos simétricos, reflejos fotomotor y consensual presentes y normales 
Nariz- normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal 
Cavidad oral, labios simétricos con buena coloración, mucosas y lengua hidratada 
• Cuello: Cilíndrico, sinalteraciones de forma y volumen, ni adenomegalias, ni datos de interés. 
• Tórax: a la inspección se encontró forma y volumen normales, tórax estable, estado de superficie, movimientos normales, tipo respiratorio abdominal, frecuencia 25 por minuto, respiración rítmica, movimientos respiratorios amplios y simétricos, a la palpación se encontró amplexión y amplexación normales en las bases pulmonares,vibraciones bronquicas negativas, vibraciones pleurales negativas, murmullo vesicular normal 
• Abdomen: a la inspección de la cara anterior se encuentra abdomen blando, depresible, sin masas palpables ni visceromegalias, a la auscultación se encontró peristaltismo normal 
• Miembros superiores e inferiores: integras, equimosis y cicatrices en extremidades inferiores en caras laterales. Extremidad inferior derecha: se encuentra zona de tumefacción, eritematosa y equimosis en la zona de lesión en la parte posterior del tobillo con dolor al movimiento con ausencia de puntos dolorosos óseos y crepitaciones. Imposibilidad para sostenerse de pie y realizar puntilleo. 

• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Esguince de tobillo 

Plan a seguir: 
Inmovilizar extremidad y realizar pruebas delaboratorio para valorar procedimiento quirúrgico. 

ESTUDIOS DE: BH, QS completa,, pruebas de coagulación, tipo sanguíneo. 
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES 
 Padre vivo, 50 años con antecedentes de diabetes mellitus con 10 años de evolución no controlada 
 Madre viva de 58 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica 
 Hermano vivo, 18 a, aparentemente sano 
 Abuelo paterno,muerto de 70 años por EVC 
 Abuela paterna, viva 73 años, con hipertensión arterial controlada 
 Abuelo y abuela maternos finados 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS 
Es originario de Pachuca, Hgo. Actualmente reside en Pachuca Hgo. Escolaridad Bachillerato , ocupación estudiante, y estado civil: soltero. 

Vivienda: 
Cuenta con Casa propia construida de block, aplanada, pintada ycon piso de loseta, cuenta con todos los servicios básicos de agua potable, luz y alcantarillado, zoonosis negativa, hacinamiento negativo, bien iluminada y ventilada. 

Hábitos higiénicos: 
Aseo de manos antes de cada comida y después de ir al baño, aseo diario, cambio de ropa interior y exterior diario. Cambia la ropa de la cama cada 15 días. 

Alimentación: 
DESAYUNO: Vaso de leche (7/7),1 pieza de pan (4/7), 1 plato de fruta (7/7). 
COMIDA: arroz (3/7), pollo (3/7), carne de res (3/7), carne de pescado (3/7), verduras (7/7), agua de frutas (2/7), agua simple (4/7), frijoles (7/7), 3 tortillas (7/7), crema de verduras (1/7). 
CENA: Leche (4/7), frutas (5/7), pan de dulce (3/7). 
Inmunizaciones: 
Refiere que tiene completo el esquema de vacunación. 

Hábitos y costumbres: Paciente que refiere hacer ejercicio físico ocasional. 
Tabaquismo positivo iniciando a los 13 años y consumiendo 1 cajetilla diarias, actualmente con un consumo de 2 cigarrillos por día. Alcoholismo social, Toxicomanías negadas. 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 
• Antecedentes traumáticos: negados 
• Antecedentes alérgicos negados. 
• Antecedentes transfucionales negados. 
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