teraoia ocupacional

MEDICINA INTEGRAL EN CASA
CODIGO

MHCINS-003

PROCESO:

Manejo de historia clínica

VERSION:

002
FECHA:

Abril de 2007

INSTRUCTIVO:

Diligenciamiento de historia clínica de terapias

PAGINA

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1. PROPÓSITO
Presentar los registros y evoluciones de terapias de forma clara, y resumida; dando la oportunidad al colaborador de
no olvidar datos relevantesindispensables en el informe de terapias.
2. CAMPO DE APLICACIÓN
Los formatos de valoración y evolución de terapias son de uso obligatorio para todos los terapeutas adscritos a
MEDICA y a quienes la empresa les adquiere servicios propios de su quehacer profesional.
3. DEFINICIONES
La primera vez que se realice atención a un paciente, debe registrarse la evaluación y primera terapia en la hoja devaloración de terapia. Las sesiones siguientes deben ser evolucionadas en la hoja de evolución normal.
El formato no debe presentar tachones, ni enmendaduras y los conceptos indicados en éste deben ser legibles. El
documento debe ser presentado a más tardar en las 48 horas de la finalización del tratamiento
3. DESCRIPCIÓN DE CAMPOS
Registre la siguiente información conforme se explica para cadauno de los campos así:
A. DATOS GENERALES
• HOJA DE INGRESO (HI): Registre esta información cuando sea suministrada por el área operativa.
• PAGINA: Debe especificarse el número de página de la historia clínica.
• NOMBRE: Se registrará el nombre completo (Nombres y apellidos) del paciente o usuario a quien se le
presta el servicio.
• EDAD: Se registrará la edad en años, meses o díascumplidos
• DIAGNÓSTICO: Se registrará el diagnóstico de trabajo.
• IDENTIFICACIÓN: Registre el número que identifica a la persona (paciente) a la cual se le presta el
servicio cualquiera sea de las siguiente opciones:
Cedula de ciudadanía
Cedula de Extranjería
Pasaporte
Tarjeta de Identidad
No. Registro civil
Cédula de la madre cuando se trata de recién nacido.
• ENTIDAD: Entidad (EPS, IPS,Medicina Prepagada, Seguro de Vida, etc.) a la cual esta afiliado el pacienta
o usuario. Si el servicio fue tomado de manera PARTICULAR se registrará como tal.
• ESPECIALIDAD: Se registrará el tipo de terapia a realizar: física, ocupacional, lenguaje, deglución o
respiratoria.
B. ANTECEDENTES PERSONALES: Se registrarán los antecedentes de relevancia del paciente. En caso de que
el paciente notenga antecedente debe registrarse “antecedentes negativos”
C. EXÁMENES PRACTICADOS Y RESULTADOS: Se registrarán los exámenes de laboratorio, rayos x y demás
exámenes de relevancia en el diagnóstico y tratamiento de la patología a tratar. En caso de que no haya exámenes
debe registrarse que no se cuenta con ellos.
D. EXAMEN FÍSICO
• SIGNOS VITALES (Los signos vitales deben ser tomados yregistrados diariamente sin excepción por
todos los profesionales de terapias de rehabilitación)
• TA : Registre la tensión arterial.
• FC : Registre frecuencia cardiaca ó pulso.
• R : Registre frecuencia respiratoria.
• T : Registre temperatura

ELABORADO POR

REVISADO POR

MEDICINA INTEGRAL EN CASA
CODIGO

MHCINS-003

PROCESO:

Manejo de historia clínica

VERSION:

002
FECHA:Abril de 2007

INSTRUCTIVO:

Diligenciamiento de historia clínica de terapias

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EVALUACIÓN INICIAL
ITEM
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN

TERAPIA
RESPIRATORIA

ORTOPEDIA
Estado general del
paciente, actitud,
capacidad para
deambular, tono
muscular, estado
nutricional, úlceras por
presión, edemas, signos
de dificultad respiratoria

NEUROLOGÍAEstado general del
paciente, actitud,
capacidad para
deambular, tono
muscular, estado
nutricional, úlceras
por presión, edemas,
singos de dificultad
respiratoria

Masas y áreas dolorosas

Masas y áreas
dolorosas

AMA, F.M.,
retracciones musculares,
sensibilidad

Estado general del
paciente, estado
nutricional, ortopnea,
aleteo nasal,
retracciones,
deformidades,...