terciario

ALGORITMO DE SEDACIÓN PARA PACIENTES NEUROCRÍTICOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA

Departamento de Medicina Intensiva
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catolica de Chile

1. Patologías
Enfermedad cerebrovascular (ECV)
AVE isquémico, hemoragia intracerebral (HIC)
Hemorragia subaracnoídea (HSA)
Traumatismo encéfalo-craneano (TEC)

2. Indicación de ventilación mecánica (VM)
Causaneurológica
Protección de la vía aérea (Glasgow < 9)
Riesgo de hipoventilación
Post tratamiento quirúrgico de estas patologías
Causa respiratoria
Pacientes que presenten falla respiratoria en contexto de broncoaspiración, shock, trauma de tórax (politraumatizado con TEC), etc
Causa mixta
Por ejemplo, pacientes con GCS 12 y broncoaspiración o trauma de tórax.

3. Elección del esquema desedación
Después de intubar al paciente, cuando haya desaparecido el efecto de los sedantes y relajantes musculares utilizados para el procedimiento, se evaluará el Glasgow motor (GMS) del paciente (Tabla), y dependiendo de este se elegirá el esquema de sedación:

a. Pacientes con GMS de 4 a 6
En general, estos pacientes no presentan lesiones neurológicas tan severas y usualmente tienen un Scorede Glasgow mayor a 8. En muchas ocasiones, la indicación de la VM es por problemas respiratorios asociados.
En estos casos los pacientes deben manejarse con el esquema usual de sedación del Departamento (esquema de sedación basado en analgesia, con uso de fentanil 0.6 a 1.8 µg/kg/min, antes de iniciar hipnóticos), con una meta de sedación de SAS 3 a 4 (Riker RR, et al. Crit Care Med 1999;27:1325). Es importante tener en cuenta que con este grado de sedación el examen neurológico no debería verse afectado cualitativamente (pacientes que retiran o despiertan al estímulo, o responden órdenes simples), pero es fundamental una evaluación periódica y rigurosa del SAS para evitar el exceso de sedación, que sí puede alterar el examen neurológico.
Además estos pacientes requieren unaevaluación neurológica básica (GMS y reflejos de tronco) periódica, para pesquisar en forma precoz y oportuna un posible deterioro en su condición neurológica y tomar las medidas diagnósticas (tomografía) y terapéuticas pertinentes.

b. Pacientes con GMS 2 y 3
Estos pacientes tienen lesiones neurológicas severas, por lo que la sedación además de las indicaciones tradicionales de cualquier pacientecrítico tiene indicaciones específicas, como: disminuir el consumo de O2 cerebral, disminuir la presión intracraneana (PIC), controlar convulsiones, etc (Citerio, Curr Opin Crit Care 2003; 9:120).
Además, muchas veces estos pacientes se complican con aumento de la PIC, ya sea por edema cerebral, resangrado o ambos, por lo que su condición neurológica puede deteriorarse rápida e irreversiblemente, por loque si bien la sedación es necesaria hay que tener especial cuidado en no enmascarar el examen neurológico con ésta.
Estos pacientes recibirán como primera droga fentanyl en dosis bajas (0,6 a 1,2 µg/kg/h), fundamentalmente para analgesia. Además, los opioides disminuyen los requerimientos de propofol (y otros hipnóticos) y sus complicaciones asociadas.
Sólo entonces y en caso necesario, seiniciará propofol. Con este último, se estaría cumpliendo con los objetivos específicos de disminuir el consumo de O2 cerebral, disminuir la PIC y eventualmente controlar la actividad irritativa. Además de estas propiedades, el propofol tiene la ventaja de una vida media corta (duración del efecto menor a 10 a 15 minutos), aspecto importante en la evaluación clínica de los pacientes con este gradode lesión neurológica.
Sin embargo, el uso de este fármaco no esta exento de complicaciones, como el síndrome de infusión por propofol, que está descrita en dosis altas (mayor a 5 mg/kg/h) y por períodos de tiempo prolongado (mayor a 48 horas). Más frecuente en clínica es la inestabilidad hemodinámica, la que incluso puede asociarse a disminución de la presión de perfusión y deterioro...