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CLINICA: ___________________________
EXP.: ______________________________
FECHA: _____________________________
HORA DE INICIO: _____________________
HORA FINAL: ________________________ENTREVISTADOR: _____________________

ENTREVISTA A PADRE Y/O MADRE
ANTECEDENTES FAMILIARES
DATOS
PADRE
MADRE
NOMBRE:


EDAD:


EDO.CIVIL:


EDO. GRAL. DE SALUD


OCUPACIÓN:


LUGAR DETRABAJO:


HORAIO DE TRABAJO:


NIVEL ECONÓMICO:


ESCOLARIDAD:


DOMICILIO:


OBSERVACIONES:




HISTORIA SOCIOECONÓMICA:
1. Ingreso mensual:

2. Egreso mensual:


3. Habitaen casa: propia_____________ rentada_____________ otro_____________

4. Tipo de construcción de la casa:


5. ¿Cuántas personas habitan en la casa?:
6. ¿Cuántas habitaciones tiene la casa?7. ¿Con qué servicios cuenta?

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE:
1. Motivo de la consulta:

2. Persona que lo remite:

3. Fecha de aparición de la conducta:

4. Evolución:


5. Signos ysíntomas:

a) Nivel afectivo: nervioso ( ) distraído ( ) sensible ( ) amable ( ) agresivo ( ) tímido ( ) ansioso ( ) otros: _________________

b) Nivel verbal: renuente acontestar ( ) silencioso ( ) explicativo ( ) verbalización excesiva ( ) tartamudez ( ) repetitivo ( ) otros: _______________________


c) Nivel físico: apariencia personal___________________________________________
Malformaciones físicas: __________________posturas inadecuadas: _____________
Diestro ( ) Zurdo ( )

HISTORIA CLINICA:
1. ¿Qué enfermedades ha tenido?2. ¿Ha tenido temperatura mayor a 40º?


3. ¿Ha tenido convulsiones?
4. ¿Ha sufrido golpes en la cabeza?

5. Manchas:


6. Lenguaje:

7. Oído:


8. Vista:

DESARROLLO MOTOR:
1.¿Controla el cuello, sostiene la cabeza?:

2. ¿Fue espontánea su sonrisa?: ¿A qué edad?


3. Juego manual:

4. ¿A qué edad se sentó solo?


5. ¿A qué edad gateo?

6. ¿A qué...