tortora














Dominio: 4 actividad / reposo
Clase: 4 respuesta
cardiovascular / pulmonar









DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)



RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA


Etiqueta (problema) (P)
PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA CARDIOPULMONAR
Factores relacionados (causas) (E)
Problemas de intercambio gaseoso, hipoventilacion,desequilibrio ventilación perfusión.


Características definitorias (signos y síntomas)
Gasometría arterial anormal, alteraciones de la frecuencia respiratoria por debajo de los parámetros, disnea, aleteo nasal, hipoxia, llenado capilar superior a 3 segundos, retracción xifoidea, etc.







Mantener perfusión
tisular pulmonar y
cardiaca.



− Facilidad de la respiración.
− Función yfrecuencia respiratoria.
− Ritmo y frecuencia cardiaca apical.
− Equilibrio entre ventilación y perfusión.
− Presión arterial pulmonar.
− Presión sanguínea sistólica y diastólica.
− pH arterial.
− Saturación de oxígeno.
− Gammagrafía de
perfusión ventilación
− Presión arterial pulmonar.
− Determinación de gases
sanguíneos en sangre arterial.


1. Gravemente comprometido.

2.Sustancialmente comprometido.

3. Moderadamente comprometido.

4.Levemente
Comprometido.

5.No comprometido
Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado.
El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.
Ambos puntajes solo pueden ser determinados enla atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.




















INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN ÁCIDO BASE



INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA


ACTIVIDADES



ACTIVIDADES


− Tomar muestras de gases en sangre arterial (ABG), asegurando una circulación adecuadaen la extremidad antes y después de la extracción de sangre, colocando los ABG en hielo si fuera necesario y enviar al laboratorio.
− Monitorizar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la extracción de la ABG.
− Valorar si el nivel del PH se encuentra en la parte alcalina o acida del mediador (7.4 normal) y si hay la presencia de alcalosis metabólica.− Valorar los niveles de: PaCo2, SaO2, Hg b, Co2, que sean las adecuadas.
− Sedar al paciente para reducir la hiperventilación, por prescripción médica.
− Administrar fármacos para el dolor o algún otro medicamento por prescripción médica.
− Mantener acceso I.V. permeable y vías aéreas despejadas.
− Monitorear los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular niveles de PaO2,
SaO2, Hby gasto cardiaco.
− Monitorizar el estado neurológico.
− Valorar la presencia de causas posibles de déficit de ácido carbónico e hiperventilación asociada: como dolor, lesiones del SNC, fiebre, etc.
− Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clínicoy la norma técnica institucional.










− Colaborar en la inserción y extracción de las líneas hemodinámicas invasivas y calibrar el equipo cada cuatro horas o de acuerdo a las necesidades.
− Monitorizar las formas de las ondas hemodinámicas para ver si hay cambios en la función pulmonar.
− Comparar los parámetros hemodinámicos con otros signos y síntomas clínicos.
− Monitorizarel gasto cardiaco y si presenta disnea, fatiga y taquipnea.
− Administrar líquidos y expansores de volumen y agentes farmacológicos así como mantener parámetros hemodinámicos dentro del rango normal.
− Controlar el trabajo respiratorio [ritmo cardiaco y respiratorio, uso de músculos accesorios y diaforesis].
− Controlar ingresos y egresos.
− Vigilar presencia de hiperventilación que...