Tratamiento

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS LATENTE
En la actualidad, se prefiere utilizar la denominación tratamiento
de TB latente mejor que tratamiento preventivo o quimioprofilaxis,
con el fin de promover un mayor entendimiento
del concepto tanto en los pacientes como en los
profesionales sanitarios. Este tratamiento se considera una
medida esencial para el control epidemiológico de la TB (16).
Hastahace poco tiempo, la H era el único fármaco con
evidencias clínicas de eficacia en el tratamiento de la TB
latente. Durante la última década se han completado diversos
estudios clínicos de tratamiento de TB latente en
pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) que han establecido la posibilidad de tratamientos
cortos como alternativa a la pauta clásica de Hdurante 6-12 meses (16,17). El esquema de tratamiento
habitual promovido por el Consenso (4,10) es de H durante
6 meses y durante 9-12 meses en los infectados por VIH, en
los que puede utilizarse también R más Z durante 2 meses.
La segunda pauta se reservará para pacientes que pueden
retrasar 2 meses el inicio del tratamiento antirretroviral o
que no reciben tratamiento triple con inhibidoresde proteasa
(18). Si se utiliza esta pauta se recomiendan controles a
las 2,4,6 semanas de enzimas hepáticas y bilirrubina, ya que
se han notificado casos de mortalidad por hepatitis severa
(19). Otra pauta ensayada en VIH es 3 meses de R más H
(20). Las administraciones pueden ser dos veces a la semana
(tratamiento intermitente), en tal caso se recomienda
hacerlo en régimen de TDO.
Aunqueno existen evidencias clínicas al respecto, en los
casos en los que no es recomendable usar R (pacientes con
infección por el VIH en tratamiento con inhibidores de la proteasa),
se puede sustituir por rifabutina. La manera más segura
de realizar este tipo de tratamiento sería monitorizando los
valores de los inhibidores de la proteasa.
El régimen terapéutico de R con Z durante 2 meses no hasido suficientemente evaluado en sujetos no infectados por el
VIH, aunque parece razonable que sea igual o más eficaz que
en estos pacientes (16).
En la actualidad la pauta clásica de 6 meses de H se está
cuestionando. En 1999 la American Thoracic Society (ATS) y
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) establecieron
nuevas recomendaciones para las pruebas de tuberculinas
ytratamiento de la TB latente en base a los resultados
de ensayos clínicos que analizaron. Consideran como recomendación
“preferida” en pacientes inmunocompetentes un
tratamiento con H durante 9 meses y como alternativa “aceptable”
H durante 6 meses, R durante 4 meses diariamente y
finalmente la combinación R y Z durante 2 meses diariamente.
En pacientes VIH + consideran de elección tanto la Hdurante 9 meses como R con Z durante 2 meses y como alternativa
R durante 4 meses (21).
INTERACCIONES
Los dos medicamentos básicos del tratamiento de la TB,
H y R, presentan numerosas interacciones que deben de
tenerse en cuenta sobre todo cuando el paciente necesita la
administración de otros medicamentos con un estrecho margen
terapéutico. Las interacciones se producen a nivel delsistema citocromo P-450 del hígado sobre el que actúan de
forma distinta, la H es un inhibidor enzimático, provocando
habitualmente un aumento de los niveles sanguíneos de los
medicamentos que se metabolizan a ese nivel con el consiguiente
riesgo de toxicidad, mientras que la R es un inductor
enzimático que acelera el aclaramiento de aquellos fármacos
pudiendo ocasionar niveles subterapéuticos delos
mismos. En la tabla III se recogen las principales interacciones
de los medicamentos antituberculosos y algunas
acciones para minimizar sus efectos (11,22,23).
94 R. GARCÍA RAMOS ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid)
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INTERACCIONES MÁS DESTACADAS DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
Medicamento Interacción con: Efecto Actuación
Isoniacida (H) Antiepilépticos niveles antiepiléptico...