Técnico En Telecomunicaciones

FORMULARIO DE ACEPTACIÓN PARA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA

“Quien suscribe, por medio de la presente hago constar que he leído y comprendido el contenido del formato de consentimiento paraparticipar en el Programa ESTAR y conservo una copia del mismo. Así mismo tuve la oportunidad de aclarar todas mis dudas en relación a mi participación en este programa con mi médico tratante  y con lapersona designada por Productos Roche S.A. para darme el apoyo especificado en dicho programa, por ello acepto libremente participar en el Programa ESTAR y recibir los beneficios que el mismo comprende,los cuales declaro conocer en su totalidad, pudiendo dejar de participar en el programa en cualquier momento que así lo manifieste por escrito a ROCHE, sin que resulten afectados mis cuidados médicos omis derechos legales; Así mismo declaro mi conformidad con suministrar mis datos personales, tales como nombre, cédula, números de teléfono, e-mail, edad, sexo, dirección y otras personas a las cualesse puedan contactar en mi nombre, así como suministrar información médica tal como: diagnóstico, médico tratante, institución en la cual he recibido tratamiento, esquemas terapéuticos y forma deobtención del tratamiento; la cual será utilizada para crear una base de datos con la finalidad de registrar la recepción de los beneficios del programa, mi participación en eventos, contactos realizadosy el seguimiento del tratamiento; la misma tiene carácter confidencial y será mantenida por ROCHE en sus sistemas informáticos, teniendo mi persona pleno derecho a conocer el contenido de esta basedatos en cualquier momento y a que, previa solicitud por escrito, la misma sea modificada total o parcialmente y/o eliminada. Entiendo que el personal designado por Productos Roche S.A. o AutoridadesRegulatorias podrían tener acceso a información sobre mi estado de salud, tratamientos que recibo, entre otros. Otorgo el permiso necesario para que las personas antes mencionadas tengan acceso a mis...