Ulcera

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 120 – Octubre 2002
MANEJO DE LA ULCERA AGUDA POR STRESS
Montenegro Sergio Daniel, Tuhay Nancy Lorena, Miranda Gloria Mabel, Zamaniego Paola Melina.
Prof. Dr. Miguel H. Ramos
Las verdaderas úlceras por stress son primariamente lesiones fúndicas gástricas superficiales que ocurren en cuadros clínicos de shock severo,politraumatismos, grandes quemados, sepsis, especialmente peritonitis, insuficiencia respiratoria grave que requiere asistencia respiratoria mecánica. Corresponden al 10 % de las gastritis(1) y se presentan con más frecuencia en la unidad de cuidados intensivos. Son claramente diferenciadas de las reagudizaciones de una úlcera crónica preexistente y de las gastritis inducidas por drogas, ya que tienen mecanismospatogénicos completamente diferentes (2).
Las úlceras agudas que se producen en los grandes quemados en la mucosa duodenal se llaman úlceras de Curling.
Pacientes que presentan injuria cerebral severa generalmente presentan un tipo especial de úlceras llamadas úlceras de Cushing. Se han hecho estudios en pacientes con shock severo o lesión cerebral grave durante las primeras 24 horascon FEDA (fibroendoscopía digestiva alta) y se observó que el 91% presentaba gastritis aguda. De éstos, el 77% presentó lesiones gástricas en fundus y cuerpo gástrico, el 30% en esófago, el 25% en antro y el 7% en duodeno (3). Tienen la característica de ser lesiones erosivas mas o menos difusas o una única úlcera aguda de mayor tamaño (4).
Las úlceras agudas por stress como causa de HDA (hemorragia digestiva alta) representan el 7%, de las cuales 4,9% fueron por hemorragias erosivas por stress y el 2,1% fueron por úlceras por stress(5).
Se entiende por erosión a la pérdida localizada de sustancia, de escasa profundidad, que no compromete la muscularis mucosae, ya que cuando ésta se halla comprometida se habla de úlcera.
Las erosiones son lesiones por lo generalmúltiples, de aparición aguda, superficiales y de diámetro inferior a los 5 mm.
Las úlceras agudas suelen tener un tamaño y una profundidad mayores que las erosiones. En general se extienden hasta la muscularis mucosae y en su fondo puede observarse algo de tejido de granulación con escasa reacción fibroblástica. Su tamaño puede ser tan grande como el de las úlceras crónicas o incluso superior.Las úlceras crónicas se distinguen de las agudas por la existencia de una importante reacción fibrosa en su base y por su progresión hasta la submucosa (4).

Esquema de las diferencias entre erosión, úlcera aguda y úlcera crónica
Las cirugías son una de las causas más comunes de hemorragias agudas por stress. Suelen ocurrir dentro de los 5 días del post-operatorio, apareciendo en el 70,5%de los casos en las primeras 72 horas. Las lesiones son pequeñas, numerosas y de localización difusa (5).
La etiología de las verdaderas úlceras por stress está relacionada a la isquemia y a la acidosis tisular, aunque la pepsina y el ácido luminal son requisitos para que ocurra la úlcera. Una de las principales manifestaciones clínicas de la úlcera por stress es la hemorragia (2).
Enla patogenia de esta patología se cree que está comprometido uno de los principales mecanismos de defensa de la mucosa gástrica contra la ulceración aguda que es el flujo sanguíneo mucoso.

El flujo sanguíneo mucoso esta disminuido en todas las situaciones de stress que hemos citado mas arriba. Esto lleva a la isquemia de la mucosa. Esta isquemia reduce la capacidad de la mucosa gástricapara neutralizar el ácido que entra al tejido, lo que genera acumulación de protones dentro del tejido, acidificación mucosa y ulceración. Diversos estudios experimentales demostraron que hay reducción del ATP mucoso y de otras moléculas de fosfato de alta energía que coincide con la necrosis de células epiteliales. Sin embargo cada uno de los cuadros desencadenantes tiene un mecanismo...