universitario

Caso Clínico Final

Datos de identificación
Nombre y Apellido: A. M.
Género: Femenino
Edad: 66 años
Estado Civil: casada
Dirección: Av. 20; Calle 83 Nº casa 83-43 Las delicias,Sector Paraíso.

Resumen de ingreso:

Motivo de consulta:
Inapetencia
Debilidad generalizada
Pérdida de peso
Paciente femenino de 66 años de edad, con diagnostico de Tuberculosis Pulmonardesde hace un mes. Refiere inicio de enfermedad actual hace tres meses aproximadamente, caracterizado por, inapetencia, debilidad generalizada y pérdida de peso (15kg). Así mismo refiere tosno productiva, no cianosante, de predominio nocturno, que calma con la ingesta de antitusígenos, fiebre ondulante cuantificada a 39ºC, de predominio nocturno, que cede con la administración deantipiréticos, precedida de escalofríos, y acompañada de diaforesis. Hace aproximadamente una semana antes del ingreso, presenta exacerbación de la debilidad generalizada, motivo por el cualacude a la institución y previa valoración medica se decide su ingreso.

Antecedentes de Importancia:
Familiares:
Papà: HTA y DM2 Fallece por IAM desconoce edad
9 Hermanos: 1con DM2Examen físico:
Temp: 37,2ºC T.A.: 102/68mmhg F.C.: 91lpm F.R.: 17rpm
Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratada, eupneica con moderada palidez cutáneomucosa, caquéctica, Consciente, tolerando vía oral. Tórax simétrico, hipoexpansible, Cardiopulmonar: murmullo vesicular disminuido en ápice y lóbulo medio con crepitantes en pulmón derecho. Ruidoscardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalias. Miembros inferiores sin edema ni varices. Neurologico:orientada en tiempo, espacio y persona, normorreflexica, fuerza musculas V/V.

Impresión Diagnostica
1.- Infección Respiratoria Baja: Tuberculosis Pulmonar
2.- Anemia de procesos crónicos.