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MANUAL DE AUDITORIA MEDICA DE LA EPS-S PARA LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD



















2009






















INDICE



1. OBJETIVO GENERAL
0. OBJETIVOS ESPECÍFICOS


2. PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA INSTITUCIONAL DE LA EPS.

0. Identificación de Pacientes.

1. Visita Hospitalaria.

2. Auditoria deCuentas Hospitalarias.



3. CRÍTERIOS DE AUDITORÍA TÉCNICA.




0. Tiempos Máximos Globales esperados por tipo de evento para la EPS.




1. Oportunidades definidas por tipo de servicio.

1. Servicios No Pos:

2. Ambulancias

3. Ayudas Diagnósticas.

4. Procedimientos.

5. Atención Médica.

6. Atención Paramédica.

7. Atención por Enfermería:2. Criterios de Cobertura según periodos mínimos de cotización.




3. Criterios Relacionados con Autorizaciones.







4. Criterios de Coberturas por Tipo de Nap.




5. Criterios relacionados con autorizaciones por Comité Técnico Científico ( CTC ) de eventos No Pos y por periodos mínimos de cotización ( PMC ).







6. Criterios para laAuditoría de Insumos.




1. Insumos No Pactados

2. Insumos Pactados




7. Criterios de evaluación de pertinencia y gestión en riesgo.




8. Criterios de Abordaje de Eventos Adversos.







4. CONDICIONES EN EL PRESTADOR PARA LA AUDITORIA INSTITUCIONAL DE LA EPS-S

5. Glosario










1. OBJETIVO GENERAL






Dar aconocer a nuestros prestadores los lineamientos generales bajo los cuales se práctica los diferentes tipos de auditoria de la EPS ( Institucional – Calidad – Cuentas y de Conciliaciones ) convirtiéndose la misma en un instrumento de evaluación sistématica de las actividades asistenciales y administrativas; cuyo objetivo final será lograr un resultado efectivo de la atención en salud de nuestrosusuarios en las IPS contratadas y no contratadas.




Dicho resultado final se logra al facilitar la interacción de la auditoria del Prestador y del asegurador; durante el proceso de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad, fomentando el trabajo en equipo con el consecuente mejoramiento continuo de la IPS, garantizando el uso efectivo de los recursos del Sistema Generalde Seguridad Social en Salud.




















































































1. 1. OBJETIVOS ESPECIFICOS






• Examinar y analizar la calidad de la atención en cuanto a pertinencia, justificación, racionalidad, oportunidad y accesibilidad; identificandocon base a lo evaluado oportunidades de mejora frente a los problemas encontrados.




• Identificar eventos de hospitalización evitable, indicador indirecto de la efectividad clínica de la atención médica, de los programas de promoción y prevención y del control de riesgo de grupos especiales.




• Incorporar dentro de los procesos prioritarios, la vigilancia -notificación y seguimiento del evento adverso, analizando además de manera retrospectiva cuales han sido las fallas que han conllevado al mismo, mediante una metodología que favorezca el análisis causal con el objetivo final de desatar planes de mejoramiento.




• Gestionar el riesgo, interactuando permanentemente con el prestador, Calidad, Red y todas las demás áreas que de alguna manera seinvolucran en los procesos de atención hospitalaria de los usuarios.




• Detectar desviaciones en costo y morbilidad, así como las hospitalizaciones con estancia extrema, informando a la institución los resultados de la evaluación respectiva con los puntos de mejora considerados, con el objetivo que la misma diseñe acciones preventivas - de seguimiento y coyunturales.




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