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Historia Clínica Geriátrica
(Precodificada)


Identificación

1. Nombre: Epifanio Apellido: López Castelblanco
2. Fecha: 23 de agosto del 2014
3. Edad: 96 años
4. Fecha de nacimiento: Año: 1917 Mes: Noviembre Día: 04
5. Sexo: H (x) M ( )
6. Historia clínica: 01
7. Procedencia: a. Rural (x) b. Urbana ( )
8. Dirección: Cra 3 sur N° 37-39 Barrio Rafael Uribe Uribe9. Servicio de seguridad social: Si(x) No( ) Cual: Caprecom; Desde Año(2009) Mes (Febrero) Día (05)
10. Nombre del cuidador o familiar responsable del anciano: María Camila Barajas Parentesco: Nieta Teléfono: 3115112413
11. Estado civil: a. Soltero ( ) b. Casado ( ) c. Viudo (x) d. Separado ( )

Enfermedad actual: Motivo de consulta y enfermedad actualPresentación de síntomas orientados por problemas
Tiempo de evolución:


Antecedentes Personales Patológicos:

1. Salud general: a. Exc( ) b. Muy buena( ) c. Buena( ) d Regular(x) e. Mala( )
2. Cardiovasculares: a. H.T.A (x) b I.M.A ( ) c. insuf. Card. ( ) d. Angor pect. ( ) e. Arritmias ( ) f. Otros (x)
3. Sistema Pulmonar: a. E.P.O.C ( ) b. T.B.C ( ) c. Neumoconiosis ( ) d. Neumonías ( ) e.Asma ( ) f. Otros ( )
4. Sistema Osteoarticular: a. Osteoartritis ( ) b. A.R. ( ) c. Osteoporosis ( ) d. Otros ( )
5. Sistema Endocrino: a. D. mellitus ( ) b. Hipotiroidismo ( ) c. Hipertiroidismo ( ) d. Dislipoproteinem ( ) e. Hiperucemia ( ) f. Otros ( )
6. Tracto digestivo: a. Hernia Hiatal Enf. ácido pept. ( ) b. Gástrica ( ) c. Duodenal ( ) d. Trast. de colon ( ) e. Constipación ( ) f.Sangre vías digestivas altas ( ) g. Sangre dig. Alto ( ) h. Otros ( )
7. Sistema Neurológico: a. ACV Trombotico ( ) b. ACV Hemorrágico ( ) c. ACV Embolitico ( ) d. ACV Lacunar ( ) e. Enf. Parkinson ( ) f. I.C.T ( ) g. Neuropatías ( ) h. S. vertiginoso ( ) i. Demencia ( ) j. Mareos ( ) k. S. Confusional ( ) l. Otros ( )
8. Neoplasias: a. Ca de mama ( ) b. Ca de cérvix ( ) c. Ca de próstata ( ) d.Ca de pulmón ( ) e. Ca tiroides ( ) f. Basocel ( ) g. Ca espinocel ( ) h. Melanoma ( ) i. Ca gástrico ( ) k. Ca colon ( ) j. Otros ( )
9. Otros: a. Vasculopatía arterial ( ) b. Vasculopatía arterial ( ) c. Sincope () d. Anemias ( ) e. Síndrome de inmovilización ( ) f. Otros ( )

Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos: Anote tipo de patología-Intervención realizada-Estudioanatomopatologico-Tiempo

Accidente de trabajo en el campo, herida con objeto cortopunzante en el miembro superior izquierdo.


1. Caídas: s. ( ) Ausente u. ( x ) Presente 2, Tiempo (meses): 36 meses
2. Fracturas Colles ( ) ( x )
3. Fractura Cadera ( ) ( x )
4. Fractura vertebras ( ) ( x )
5. Otras Fracturas ( ) ( x )Especifique_______
6. Hospitalizaciones s. si( x ) u. no ( )
7. No. Veces: 3 No. Veces en último año: 1
8. Promedio días de hospitalización: 1 semana Sitio de hospitalización: HFLLA Municipio: Ibagué Departamento: Tolima

Antecedentes genitourinarios:

1. Mujeres a. gestaciones ( ) b. partos ( ) c. abortos ( ) d. Vivos ( ) e. F.U.M (edad) ( ) f. control citológica () g. resultado citología s bueno ( ) u. malo ( ) h. sangrado ( ) h. sangrado post-menopaúsico s. Ausente ( ) u. presente ( ) i. prurito genital s. ausente ( ) u. presente ( ) k. flujos ( ) s. ausente ( ) u. presente ( )

2. Hombres: a. prostatismo s. Ausente (x) u. presente ( )
Especifique: inflamación y una hernia


3. Incontinencia urinaria:s. ausente u. presente
a. Diurna ( x ) ( )
b. Diurna crónica ( x ) ( )
c. Diurna ocasional ( x ) ( )
d. Nocturna aguda ( ) ( )
e. Nocturno crónica ( ) ( )
f. Nocturna...