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Libertad y Orden

Título XI Anexos Técnicos
CAPITULO NEGACION DE SERVICIOS REPUBLICA DE COLOMBIA SUPERITENDENCIA NACIONAL DE SALUD FORMATO NEGACION DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS
CUANDONO SE AUTORICE LA PRESTACION DE UN SERVICIO DE SALUD O EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, ENTREGUE ESTE FORMULARIO AL USUARIO, DEBIDAMENTE DILIGENCIADO NOMBRE DE LA ADMINISTRADORA I.P.S. O ENTIDADTERRITORIAL FECHA DE SOLICITUD DD NÚMERO FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM

MM

AÑO

AÑO

1. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE DEL SERVICIO 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACION C.C. TELEFONOTIPO PLAN USUARIO POS POS-S PLAN COMPLENTARIO (PAC) ESTADO DE LA AFILIACION / CONTRATO DEL USUARIO No. DOCUMENTO IDENTIFICACION C.E. CIUDAD / MUNICIPIO

NOMBRES No. DE CONTRATO DEPARTAMENTO

PLANDE MEDICINA PREPAGADA (PMP)

POBLACION POBRE NO CUBIERTA CON SUBSIDIO A LA DEMANDA NRO. DE SEMANAS COTIZADAS POR EL USUARIO AL SGSSS 2. VIGENTE SUSPENDIDO REMITIR SIN ASEGURAMIENTO

CLASE DESERVICIO NO AUTORIZADO Y RECOMENDACIONES AL USUARIO

SERVICIO NO AUTORIZADO – CODIGO O MEDICAMENTO NO AUTORIZADO DESCRIPCION : (Señale el servicio – procedimiento – intervención

JUSTIFICACION:Indique el motivo de la negación

FUNDAMENTO LEGAL: Relacione las disposiciones que presuntamente respaldan la decisión

3. ALTERNATIVAS PARA QUE EL USUARIO ACCEDA AL SERVICIO DE SALUD O MEDICAMENTOSOLICITADO Y HAGA VALER SUS DERECHOS LEGALES Y CONSTITUCIONALES 1. 2. 3. 4. NOMBRE Y CARGO DEL FUNCIONARIO QUE NIEGA EL SERVICIO FIRMA

FIRMA DEL USUARIO O DE QUIEN RECIBE

Si está en desacuerdo conla decisión adoptada, acuda a la Oficina de Atención al Usuario de su EPS, si su queja no es resuelta, eleve consulta a la Superintendencia Nacional de Salud, anexando copia de este formato totalmentediligenciado a la carrera 13 No. 32-76 PBX 3300210 Ext. 3011 – 3039 Nota: Esto no indica que su reclamación sea aprobada por parte de la Superintendencia, es necesario hacer un estudio previo....
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