Wilmerrrrr

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UNIVERSIDAD NACIONAL FACULTAD
DE SAN CRISTÓBAL DE
DE HUAMANGAENFERMERÍA
ENCUESTA

INTRODUCCION:
Buenos días. Somos estudiantes de la Facultad De Enfermería de la Universidad Nacional De San Cristóbal De Huamanga; estamos realizando éstaencuesta con la finalidad de realizar el diagnostico de su comunidad, para lo cual suplicamos su colaboración respondiendo con veracidad a las preguntas.

N°:………………..ENCUESTADOR:……………………………………………………………………………………………………………….
SECTOR:……………… MZ:……………… LT:……………
FAMILIA:…………………………………………………………………………………………………………………………

A. MIEMBROS DE LA FAMILIA
B. En los dos últimos años ¿Cuantos de sus familiares hanfallecido?...............................
¿A causa de qué?............................................................................................................
N° | Integrante | Edad | Sexo | Grado de Instrucción |Estado civil | Ocupación | Religión | Procedencia |
01 | | | | | | | | |
02 | | | | | | | | |
03 | | | | | | | | |
04 | | | | | | | | |
05 | | | | | | | ||
06 | | | | | | | | |
07 | | | | | | | | |
08 | | | | | | | | |
09 | | | | | | | | |
10 | | | | | | | | |
C. INGRESO ECONOMICO MENSUAL
CMVS/550 CMV S/ CMV S/
Especifique:……………………………………………………………………………………….
D. ¿Cuántos miembros aportan en el ingreso económico familiar? S/ su esposo
¿Cuántos miembrosson dependientes? ………………..
E. SANEAMIENTO BÁSICO


. Material noble: Adobe: Quincha: Otro:
Especifique:……………………………………………………………………………........


. Propio:Alquilado: Alojado:
. N° Total de habitaciones:………... Cocina:………… Sala:……….. Dormitorio:……………


.Cría Animales en casa: Si:...
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