xsdh

 
Segell i data d’entrada

Núm. Expedient      

Baixa tensió
Dades del titular
Nom

DNI/NIF

Adreça

Codi Postal

Població

Província

Telèfon

La persona que subscriuMANIFESTA, que són certes les dades de la instal·lació elèctrica descrita, la qual desitja posar en
funcionament previs els tràmits corresponents.
Signatura de la persona titular

Representat i adreça pera notificacions
Nom

Model ELEC 1 (Imprès instància) – Imprimir 3 còpies per a l’Administració; OC; l’interessat

Adreça

Codi Postal

Població

Província

Telèfon

Emplaçament de lainstal·lació
Adreça

Codi Postal

Població

Província

Tipus de tràmit
Nova instal·lació

Ampliació

Modificació o reforma

Canvi de nom

Característiques de la instal·lació
Ús alqual es destina
Superfície m2
Amb projecte

Amb memòria tècnica de disseny
CIRCUIT

NOMBRE

In

SENSIBILITAT
A

V

INTENSITAT INTERRUPTOR
GENERAL AUTOMÀTIC

POTÈNCIA /POTENCIA

AmA

A

TENSIÓ

mA

A

INTERRUPTORS
DIFERENCIALS

mA

SECCIÓ DE LA DERIVACIÓ
INDIVIDUAL
RESISTÈNCIA DE TERRA DE
PROTECCIÓ PREVISTA

mm2
Ω

MÀXIMA ADMISSIBLE

kW

A INSTAL·LARkW

Empresa distribuïdora d’energia:

 

1

 

Empresa instal·ladora
Nom
Núm. de registre (RASIC)
Adreça

Població

Categoria: Bàsica

Telèfon

Especialista

Manteniment(Conservador inicial)
Nom
Núm. de registre
Categoria: Bàsica

Especialista

Projecte
Títol

Autor
Adreça

Població

Telèfon

Certificat de direcció i acabament d’obra
Títol

AutorModel ELEC 1 (Imprès instància) – Imprimir 3 còpies per a l’Administració; OC; l’interessat

Adreça

Població

Rebut núm.

Telèfon

Import euros
Taxa
Tarifa

Controls

InspectorConforme

Documentació tècnica
Instal·lació

Documents presentats
Per a tot tipus de tràmit
Impresos model ELEC 1
Impresos model ELEC 5
Certificat d’instal·lació elèctrica de baixa tensió...