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HISTORIA CLINICA

Antecedentes Personales:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Profesión:
Lugar de procedencia:

Motivo de Consulta: (síntoma o signo)

Enfermedad Actual: (descripción cronológica de la evolución, atributos de un síntoma y experiencia de enfermedad)











Antecedentes Mórbidos: (orden cronológico)
Enfermedades anteriores y tratamiento:

Accidentes:

AntecedentesPersonales de Salud:
- Cirugías previas:
- Hospitalizaciones:
- Embarazos y abortos:
- Hábitos: Alcohol: (cantidad, comienzo, factores asociados)
Tabaco: (idem)
Drogas. (idem)
Sueño:
Ejercicios:
Café:
- Alergias:
- Inmunizaciones:
- Dieta:
Historia Familiar:
- Diabetes:
- Hipertensión Arterial:
- Enfermedades Coronarias:
- Gota:
- Cuadros alérgicos:
- TBC:
- TrastornosMentales:
- Otros:
Historia Psicosocial:
- Lugar de Nacimiento: (con quienes vivió y relaciones)
- Escolaridad: (hasta qué año)
- Matrimonio e hijos:


- Actividad que desempeña:
- Deportes que practica y entretenciones:
- Vida sexual:
- Viajes:
- Religión:
- Condiciones de vida hogareña (alcantarillado, agua potable):
- Servicio Militar:
- Recursos económicos:
- Otros:



Revisión porSistemas: (incluye síntomas antiguos y aquellos actuales que no se consideran parte de la enfermedad actual)
- Piel: Alteraciones de color, petequias, equimosis, erupciones cutáneas, prurito, fanerios.

- Sist.hematopoyético: Sangramientos espontáneos, anemia-tranfusiones, adenopatía dolorosa.

- Cabeza: Cefalea, jaqueca, mareos, vértigos.

- Ojos: Ambliopía, amaurosis, diplopía, dolor,epífora, secreciones purulentas.

- Oídos: Otalgia, sordera, secreciones, tinitus, acúfenos.

- Nariz: Epistaxis, rinorrea, obstrucción.

- Boca: Odinofagia, gingivorragia, infecciones dentarias, lengua dolorosa, disfonía.

- Cuello: dolor, rigidez, aumento tiroides.

- Torax: herpes zóster, dolores.

- Mamas: Masas, dolor, secreción por el pezón (galactorrea, sangre, pus)

-Ap.Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural

- Ap.Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, angor pectoris, palpitaciones, HTA, soplos, várices, edema declive.

- Abdomen: dolor, distensión abdominal, hernias.

- Ap.Gastrointestinal: Apetito, náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitaciones, sialorreas, constipación, diarrea, melena, hemorroides,ictericia.

- Ap.Genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, incontinencia, enuresis, retención, alteraciones del chorro urinario, hematuria, cálculos, edema generalizado.
Hombre: secreción uretral, lesiones del pene, dolor y aumento de volumen testicular.
Mujer: alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dispareunia, frigidez.

- Sist.Musculoesquelético:dolores en extremidades, espalda o cuello, artralgia, fluxiones, crepitaciones articulares, rigidez.

- Sist.Nervioso: Debilidad, paresias, parálisis, parestesias, mareos, vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, atrofia muscular.

- Status psicológico: Nerviosidad, irritabilidad, insomnio, fobias, depresión, obsesiones, manías, amnesia, alteraciones de la líbido y del orgasmo.EXAMEN FÍSICO GENERAL

1) Posición y decúbito:
- Normal: decúbito lateral, supino, prono (activos), semisentados.
- Patológicos: Ortopnea, decúbito lateral forzado, supino obligado, posición en gatillo, Opistótonos, genupectoral. Otra:
2) Marcha: (ver regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo)
- Normal, parkinsoniana, atáxica, hemipléjicos, de pato, etc. Otra:
3) Fascie: Cushing,mongolismo, hipertiroidea, febril, hipocrática, vultuosa, caquéctica, adenoídea, mitrálica, acromegálica. Otra:
4) Conciencia y estado psíquico:
- Grado de conciencia: (alerta, lúcido, cooperador, sopor, coma.
- Orientación espacial, temporal, personal
- Percepción (normal, errónea, alucinaciones)
- Memoria: Normal, amnesia anterógrada o retrógrada.
- Voluntad (normal o disminuida...