1 y 2 Otto Kernberg

I.

Consideraciones

Diagnósticas

1
Diagnóstico estructural

Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatría ha sido el del
diagnóstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una patología de carácter límite (borderline). Los estados límite deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patología del carácter neurótico y,
por otra, de las psicosis,particularmente la esquizofrenia y los trastornos
afectivos más importantes.
La aproximación descriptiva al diagnóstico, que se centra en los síntomas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno
mental en los parientes biológicos del paciente, son valiosas, especialmente
en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea
que se usen por separado ojuntas, ninguna ha probado ser suficientemente
precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad.
Creo que un entendimiento de las características estructurales intrapsíquicas de los pacientes con una organización de personalidad límite j u n t o
con criterios originados en el diagnóstico descriptivo, pueden resultar en
una mejoría amplia de la precisión del diagnóstico.
Aunque un diagnósticoestructural es más difícil de llevar a cabo, requiere más práctica y experiencia por parte del clínico, y presenta ciertas
dificultades metodológicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con
pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales categorías de enfermedades psicóticas o neuróticas.
Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso. Por
ejemplo, variosautores (Grinker y cols. 1968; Gunderson y Kolb, 1978)
describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresión o ambas, como características de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con
personalidades esquizoides típicas y organización de personalidad límite quizá no presenten ira o depresión en absoluto. Lo mismo vale para algunas
personalidades narcisistas que tienen unatípica organización de personali1

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Diagnóstico

estructural

(Capítulo

1)

dad límite subyacente. La conducta impulsiva ha sido también descrita como
una característica común de pacientes límite, pero muchos pacientes histéricos típicos con una estructura neurótica también muestran una conducta
impulsiva. Clínicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto
para algunos casos límite.Estas limitaciones también se aplican a los esfuerzos por llegar a un diagnóstico usando un enfoque puramente genético. El
estudio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la personalidad con el espectro esquizofrénico y con los trastornos emocionales
principales está todavía en una etapa inicial, y quizá nos esperen hallazgos
importantes en esta área. En la actualidad, sinembargo, la historia genética
generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clínico de la diferenciación de la sintomatología neurótica, límite y psicótica. Es posible que
un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relación de la predisposición genética con la sitomatología expresa.
Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer más
la atención sobre larelación entre los diversos síntomas de los trastornos
límite en forma particular las constelaciones de rasgos patológicos del carácter que uno encuentra típicamente en este grupo. Como he señalado en
trabajos previos (1975, 1976), las características estructurales de la organización límite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronosticas
y terapéuticas. La calidad de las relacionesobjétales y el grado de integración
del superyó son criterios de pronóstico importantes para la psicoterapia intensiva de los pacientes límite. La naturaleza de las transferencias primitivas
que estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanalítica y la técnica para
manejarlas se originan directamente en las características estructurales de sus
relaciones objétales interiorizadas. En un estudio...