ABP 2 Tomas A La Mitad 1


A.B.P. 1
Dr. Cabrera- Mendoza F. - Universidad de Oriente
19 de October de y
María del socorro terrones córdoba


CASO CLÍNICO
“Don Tomás a la mitad, primera parte”

1. Caso Clínico
Paciente masculino, de nombre “Tomás” de 69 años, procedente del área rural de Medellín, jubilado de la Secretaría de Marina donde ocupo puestos de alto mando, con antecedentes heredofamiliares y personales deDiabetes Mellitus Tipo 2, 20 años de diagnóstico, en tratamiento con hipoglucemiantes orales tipo biguanidas; hipertensión arterial sistémica de 15 años de diagnóstico en control muy irregular con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, una vez al día, con cifras en sus consultas de control de 140/90 mmHg. Refieren sus familiares presentó cuadro clínico de 2 días de evolución,iniciando el día 1 con vértigo verdadero, pérdida del equilibrio, incapacidad para mantenerse de pie con caída espontánea al dar dos pasos a la derecha d, por lo que se encontraba dependiente e familiar, 12 hr de evolución, acude a farmacia de similares donde le medican antihistamínico vestibular, con remisión total de los síntomas, es dado de alta a su casa sin valoraciones adicionales, receta sinsignos vitales ni diagnóstico presuntivo. Al día siguiente, reincidió con inestabilidad para la marcha y vértigo verdadero, agregando parálisis facial que se puede apreciar en la imagen uno. Paciente decide acudir a clínica particular donde es consultado por primera vez por su profesor de neuroanatomía. Al interrogatorio dirigido, paciente no ha ingerido sus medicamentos antihipertensivos en lasúltimas dos semanas, ya que se menciona se sentía bien. A la exploración física: paciente orientado en tiempo, lugar y persona, se exploran rápidamente la mayoría de pares craneales: olfatorio detecta olor a café y perfume, agudeza visual 40/40 ojo izquierdo (OI), ojo derecho 20/40 se detecta midriasis, movimientos oculares normales en ojo izquierdo (OI), ojo derecho incapaz de realizar 5 movimientosexcepto la rotación externa, donde se encontraba aparentemente fijo (mirada a la extrema derecha), capacidad de masticar intacta, sensibilidad del rostro no se encontraba afectada, desviación de la comisura labial a la izquierda, con incapacidad de elevar el labio superior del lado derecho, podía mover la lengua en todas direcciones, podía deglutir aunque tenia sialorrea y podía levantar loshombros, sin embargo escala de Daniels a la derecha normal, a la izquierda 3/5, misma situación en miembros inferiores, control de esfínteres adecuado, pulso irregularmente arrítmico, acelerado y palpitante, a 180 latidos por minutos, frecuencia respiratoria 20 rpm. Se decide realizar estudios paraclínicos: tensión arterial de 220/120 mmHg, glicemia 100 mg/dl, electrólitos séricos dentro de parámetrosnormales, tiempos de coagulación normales y una tomografía axial computarizada de craneo simple (sin contraste, imagen 2), EKG con datos de fibrilación auricular. El paciente es ingresado al área de observación para su vigilancia continua, se administra betabloqueador endovenoso (esmolol) para control gradual de la presión arterial, reposo absoluto y ambiente oscuro; así como anticoagulación concumarina 5 mg de inicio y dosis de mantenimiento, además cardioversión farmacológica con Amiodarona 300 mg y dosis en infusión para 12 h. Se comunica a cardiólogo resultado de tomografía axial computada y se solicita interconsulta. Diagnostico primario: Evento Vascular Cerebral (ictus) secundario a Enfermedad tromboembólica por fibrilación auricular de reciente diagnóstico a clasificar. Cardiologíaagrega al término de infusión: digoxina, ajuste antihipertensivo y metabólico para control diario vía oral. Se mantuvo hospitalizado por 96 h para vigilar efecto máximo de anticoagulación, se solicita al servicio de fisioterapia su intervención, deciden aplicar ejercicios isométricos y electroestimulación (EMS) en miembros superiores e inferiores afectados de lado derecho,, masoterapia facial...