ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ Y DEL SISTEMA SP

SP 104: Analisis de la Causa Raiz y del Sistema
Este curso presenta a los estudiantes una respuesta sistemática al error llamado Análisis de la
Causa Raíz (ACR). La meta del ACR es aprender de eventos adversos y prevenir que ocurran en el
futuro. Las tres lecciones de este curso explican con detalle el ACR, usando casos de estudio y
ejemplos tanto la atención sanitariade la atención sanitariacomode la industria. Al final,
conocerás paso por paso cómo completar un ACR luego de ocurrir un error y mejorar el proceso
que llevó al error. Nota: Debido a que los ACR son generalmente llevados a cabo por equipos, se
recomienda hacer este curso con un grupo pequeño.
Lesson 1: (Lección 1) El Análisis de la Causa Raíz nos ayuda a aprender de los errores
Course: SP 104: Analisis de la Causa Raiz ydel Sistema
Esta lección utiliza un ejemplo de la industria aérea, para introducir el concepto de Análisis de la
Causa Raíz (ACR), mostrando cómo este método puede ayudar a individuos y compañías a ofrecer
un cuidado más seguro. También se presenta un ejemplo de atención sanitaria que será utilizado a
lo largo de las tres lecciones. Finalmente, esta lección ayudará a identificar situaciones que sonapropiadas para realizar Análisis de la Causa Raíz y aquellos que no lo son. Nota: debido a que los
ACR son generalmente llevados a cabo por equipos, se recomienda hacer este curso con un grupo
pequeño.
Introducción
El 27 de Marzo de 1977, dos aviones modelo 747 se estrellaron en una pista de aterrizaje en
Tenerife, una isla española en las afueras de la costa africana, matando a casi 600pasajeros. Fue el
peor accidente en la historia de la aviación.
Este caso puede resultar familiar porque se mencionó en el capítulo de Seguridad del Paciente
101, que mostraba un vídeo del experto de seguridad John Nance explicando cómo sucedió el
accidente. Se va a examinar el accidente de Tenerife para ver qué podemos aprender de él.
Vamos a analizar el evento que sucedió en Tenerife paso por paso:
Losdos aviones, un jet de KLM y un jet de PanAm, estaban programados para aterrizar en el
Aeropuerto Internacional de Gran Canaria. Luego de que una bomba explota en el lugar, todos los
aviones entrantes son re dirigidos al Aeropuerto Los Rodeos, un aeropuerto pequeño, regional con
solo una pista de aterrizaje.
Como era domingo, solo había dos controladores aéreos trabajando en el Aeropuerto LosRodeos.
Muchos aviones grandes son re dirigidos al Aeropuerto Los Rodeos, pero no caben en la terminal
aérea. El aeropuerto cierra su única pista de transporte (un camino paralelo que conecta la pista
de aterrizaje con otras zonas del aeropuerto) y los aviones más grandes se alinean allí.
Luego de varias horas, el Aeropuerto Internacional Gran Canaria reabre, y los aviones desviados se
preparan paraabandonar el aeropuerto Los Rodeos y regresar a su destino inicial.
Debido a que la pista de transporte aéreo está bloqueada por aviones estacionados en espera,
todos aquellos preparándose para irse deben ir hasta el final de la pista de aterrizaje, para luego
dar la vuelta para poder despegar. La pista de aterrizaje es estrecha, y girar un avión grande toma
tiempo.

Cuando comienza a aparecerniebla, los controladores no pueden ver la pista aérea, y los pilotos
de aviones solo tiene una visibilidad de 300 metros. El radar terrestre no está disponible.
El avión KLM comienza a carretear por la pista de aterrizaje para llegar al punto donde puede
despegar. Al jet de PanAm se le da instrucciones de ir siguiendo al avión KLM, pero se le indica que
debe tomar la tercera salida de la pista deaterrizaje, y esperar en la pista de transporte paralela.
Todas las rampas, o salidas de la pista de aterrizaje están sin señalizar. El piloto de Pan Am pasa
por alto el lugar de giro, y entre la niebla, permanece en la pista de aterrizaje principal.
Ya en posición, el piloto del KLM, Jacob van Zanten, comienza a prepararse para el despegue. El
copiloto, Klaas Meurs, está preocupado de que la...