Anamnesis Y Examen Fisico

Anamnesis y Examen
Físico

Mg. CD JOHNNY CANALES H.

Punto de Partida

Relación entre el Médico y su
Paciente
 Trascendental en una buena anamnesis
 La Importancia del saludo y la presentación
 La barrera de la confianza
 El camino a una buena

hipótesis diagnóstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el
camino a seguir ……….

Historia
Historia ClínicaEstructura de la Historia Clínica





Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

Estructura de la Historia Clínica




Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

Identificación del Paciente
 Nombre
 Edad
 Previsión
Teléfono
 RUT
 Actividad o Profesión

Estructura de la Historia Clínica





Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión porSistemas

¿Qué lo hizo consultar?
Motivo de
Consulta

Síntoma
Cardinal

Síntomas
secundario
s

Principales
Principales Motivos
de Consulta

Dolor
 Ubicación
 Irradiación
 Tipo
 Intensidad
 Evolución o Temporalidad
 Factores aliviantes o

agravantes
 Manifestaciones asociadas

Tos
 Temporalidad: Aguda v/s Crónica
- 2 semanas

 Tipo e Intensidad
 Con o sinexpectoración
 Tipo de expectoración
 Manifestaciones asociadas

Disnea
 Respiratoria v/s Cardiaca
 Temporalidad
- Aguda v/s Crónica.
- Circunstancias en las que aparece

 Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias

Estructura de la Historia Clínica





Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
AnamnesisRemota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

Anamnesis próxima
 La parte más importante de la Historia clínica
 Padecimiento actual
 Integrar antecedentes

pertinentes

 Uso de fechas
- Consulto el jueves
-Consulto el 12/3

Ejemplo
 Paciente: Antonieta Medina Castro
 Motivo de Consulta: Dolor retroesternal
 Anamnesis Próxima:

Paciente, sexo femenino, de 53 años, con
antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y
dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM
por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que
se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito
mientras se encontrabadurmiendo, de 30 minutos
de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de
AINEs.

Estructura de la Historia Clínica





Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mórbidos
Antecedentes ginecoobstétricos
Hábitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentesfamiliares
Inmunizaciones

 Revisión por Sistemas

¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
 Anamnesis Remota: Antecedentes

 Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma,
Diabetes, Historia de cáncer.
 Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia,
Menopausia, FUR.
 Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años.
Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15...