Anamnesis

Páginas: 2 (286 palabras) Publicado: 11 de noviembre de 2009
ANAMNESIS.

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE: ____________________________________________________________

_____
RUT: __________________ EDAD: _________________ SEXO: _____________________FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________________________
DIRECCION: ____________________________________________________________

___
TELEFONO: ________________ FECHA DEENTREVISTA: __________________________
ENTREVISTADO: ___________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________

ANTECEDENTESESCOLARES
CURSO: ________________________ JORNADA: ________________________________
ESTABLECIMIENTO: ___________________________ COMUNA: ____________________
NOMBRE DEL PROFESOR:____________________________________________________
SE HA CAMBIADO DE ESTABLECIMIENTO. ¿Por qué? ______________________________
CONDUCTA ESCOLAR: ______________________________________________________
RELACION CON ELPROFESOR: _______________________________________________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
HIJO PLANIFICADO: ________SINTOMAS O INTENTOS DE ABORTO: _________________
ENFERMEDADES DE LA MADRE:_______________________________________________
TIPO DE PARTO: ________________________ PROBLEMAS: _______________________
CUALES: ____________________________________________________________

______INGESTA DE ALCOHOL: _________ NICOTINA: __________ DROGAS: ________________
OTROS: ____________________________________________________________

______
HOSPITALIZACIONES DEL MENOR_____________CUANTAS:________________________
OPERACIONES: _____________________ CUANTAS: ______________________________

DESARROLLO SOCIAL
|RESPONDE A ESTIMULOS AFECTIVOS ||RESPONDE A GESTOS | |
|ESTABLECE BUENA RELACION CON ADULTOS | |ESTABLECE BUENA RELACION CON SUS PARES |...
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