Anticuagulacion oral

ANTICOAGULACIÓN ORAL: WARFARINA Y DABIGATRAN ETEXILATO

Warfarina A principios del uso clínico, de la terapia con warfarina se comenzó a utilizar una dosis de carga de gran tamaño. Esto produjo una rápida y excesiva reducción del factor VII, que tiene la vida metabólica media más corta de los factores vitamina K dependientes, poniendo a los pacientes en riesgo de desarrollar una hemorragiatemprana sin una reducción más rápida de los demás factores vitamina K dependientes que tienen una vida media más larga. Harrison et al (1997) demuestra, en una pequeña cohorte de individuos que una dosis inicial de 5 mg con una dosis posteriores en función de la razón normalizada internacional (INR) respondieron en el más alto porcentaje de sujetos en lograr un rango terapéutico en el día 3 o 4 conmenos de episodios de anticoagulación excesiva. También da lugar a una menor reducción abrupta de la proteína C, que disminuye la probabilidad de necrosis de piel inducida por warfarina. Debido a que los anticoagulantes orales tienen un estrecho índice terapéutico, requieren de una monitorización estricta para evitar la aparición de eventos adversos. El éxito de la anticoagulación oral depende engran medida de la calidad en la gestión de la dosis y la adecuada monitorización del INR.1

FARMACOLOGÍA CLÍNICA La warfarina es un anticoagulante de estructura cumarínica, que actúa inhibiendo la síntesis de los factores de coagulación vitamino K dependientes (Factores II, VII, IX y X) inhibiendo la gamma-carboxilación de las proteínas precursoras mediadas por la vitamina K, bloqueando así laformación de los factores de coagulación y las proteínas anticoagulantes C y S.1 MECANISMO DE ACCIÓN Y FARMACOCINÉTICA Los factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X, proteína C y proteína S), constan de una estructura proteica y glicoproteica la cual es fisiológicamente inactiva desde el punto de vista hemostático normal y se pueden sintetizar en ausencia de vitamina K. Para que estosfactores se vuelvan fisiológicamente activos se requiere la carboxilación de ciertos residuos de ácido glutámico (glu) presentes en su estructura, formándose así los ácidos gama carboxiglutámico

(Gla). Estos Gla (factores ya carboxilados) le dan a la molécula la capacidad de ligarse a cationes bivalentes como el calcio y a fosfolípidos de la membrana que son los activadores normales. Para quedicha carboxilación posribosomal se dé, es indispensable la presencia de vitamina K, es por esto que en ausencia de esta se pueden sintetizar dichos factores en su parte estructural, los cuales son antigénicamente activos; pero fisiológicamente inactivos y además pueden actuar como inhibidores de varias reacciones de coagulación. Esta reacción tiene lugar en el retículo endoplásmico y requiere dióxidode carbono, oxígeno molecular y vitamina K reducida (hidroquinona) que se regenera a partir del 2-3 epóxido de vitamina K (dicho proceso ocurre continuamente en los microsomas hepáticos). El epóxido de vitamina K primero es reducido a quinona; reacción catalizada por la enzima vitamina K epóxido reductasa; luego pasa a hidroquinona por acción de la vitamina K reductasa y del cofactor NADH, ambasenzimas son inhibidas por los anticoagulantes orales. Así el mecanismo de acción de la warfarina reside en su capacidad de interferir con el ciclo de conversión de la vitamina K reducida, lo que a su vez impide la gama-carboxilación de los factores de coagulación y da como resultado la producción hepática de factores decarboxilados o parcialmente carboxilados con actividad coagulante reducida. Lawarfarina interfiere con la síntesis de los factores de coagulación vitamina K dependientes, mediante la inhibición de la subunidad C1 del complejo enzimático la vitamina K epóxido reductasa (VKORC1), reduciendo así la regeneración de la vitamina K1 epóxido. El grado de la depresión depende de la dosis administrada y, en parte, por genotipo VKORC1 del paciente.2 (Figura 1)

Figura 1:...