bachiller

HEALTHY LIFE. ¡VIDA SALUDABLE!
Atención psicológica
HISTORIA CLINICA Nº______________________

IDENTIFICACION:
Nombre y apellidos:_____________________________Edad_______ Fecha de
Nacimiento: ____________
Fecha de consulta: D _____M ______A _______ Estado civil: _____________
Procedencia: ____________________ Escolaridad: _____________________
Profesión__________________Ocupación:____________________________
Teléfono:_____________________Dirección y lugar de Residencia__________
_____________Aseguradora______________________Tipo de vinculación
Cotizante _____________________ Beneficiario_________________________
Responsable:_____________________________________________________
TEL Responsable__________________________________________________MOTIVO DE CONSULTA:
________________________________________________________________________________________________________________________________
ENERMEDAD ACTUAL:
________________________________________________________________________________________________________________________________ANAMNESIS PERSONAL:
A que edad inicio el consumo decigarrillos_____________________________
Cuantos cigarros consume al día______________________________________
Que tipo de cigarros consume________________________________________
Cuanto tiempo transcurre entre fumar un cigarro y el siguiente_______________
Se despierta por las noches para fumar_______________________________
Ha Intentado dejar de fumar en otras oportunidades _____________________
Que tratamientosha hecho__________________________________________
Ha recaído __________________________ causas______________________

ANAMNESIS FAMILIAR:

Hay fumadores en la familia_________________________________________
Alguien de su familia ha padecido alguna enfermedad a causa del consumo de cigarrillos_______________________________________________________OBSERVACIONES________________________________________________

________________________________________________________________

EXPLORACION FISICA:
Siente

Deseo intenso de fumar______________________________________
Nerviosismo, ansiedad._______________________________________
Irritabilidad, ______________________________________________
Mareo._________________________________________________
Dificultad de concentración.___________________________________
Cansancio.________________________________________________
Trastornos digestivos._______________________________________
Cefaleas.__________________________________________________
Irritación de garganta.________________________________________
Aumento de apetito._________________________________________Depresión._________________________________________________
Somnolencia Insomnio.______________________________________

Aspectos generales: ______________________________________________
Dolor de cabeza: _________________________________________________
Exámenes de laboratorio:
Triglicéridos colesterol glicemia pulmonares dermatológicos
__________ ___________ __________________ ________________
___________________________________ ____________________________
Fármacos: ______________________________________________________

EXPLORACIONPSICOPATOLOGICA:
Memoria: _______________________________________________________
Sueño: _________________________________________________________
Conciencia:_____________________________________________________
Sensopercepción: ________________________________________________
Atención: _______________________________________________________
Alimentación: ____________________________________________________
Aspecto moral y religioso: __________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Dependencia leve moderada alta...