caso clinico 12

Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Nombre: Caso Clínico 12a
Número de intentos: 3.
Vigencia: 5 de Junio del 2013.
Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m.
Programar fijo.

Femenino de 35 años de edad, que acude al servicio de medicina interna, refiere que
desde haceaproximados 3 años notó incremento de peso sin causa aparente; después de
unos meses notó irregularidades menstruales e hirsutismo, hace un año debido a que
presentó poliuria y polidipsia le diagnosticaron diabetes mellitus: no se pudo controlar con
hipoglucemiantes orales aun usados a dosis altas y debido a que requiere tratamiento con
insulina fue enviada a este servicio. En la exploraciónfísica encontramos paciente obesa,
con cara de luna llena, vello fino en región supralabial, de patilla y escaso en barbilla, giba
en región posterior de cuello, cardiopulmonar normal y estrías violáceas en el abdomen,
insuficiencia venosa en MsIs. TA:140/100 y glucosa capilar de 257 mg/dL, estatura: 1.62,
peso: 88kg
1. Existe la sospecha clínica de síndrome de Cushing, el examen de laboratorioque debe
solicitarse es:
a)
b)
c)
d)

ACTH y cortisol sérico am y pm
cortisol en orina de 24 horas
prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona
ritmo de cortisol por 3 días

2.- Si hacemos diagnóstico de hipercortisolismo endógeno, los siguientes estudios que se
deben realizar son:

a)
b)
c)
d)

prueba de estimulación con CRH y supresión con dexametasona
cortisol enorina de 24 horas y tomografía
ACTH y prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona ( 1mg o 2mg)
ACTH y cateterismo de senos petrosos

Respuesta 1 y 2
DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica.
1) Descartar hipercortisolismo exógeno
2) Confirmar el hipercortisolismo endógeno:
Los tests de primera línea explotan 3 características del Síndrome de Cushing y son
ambulatorios.
1) cortisolpersistentemente elevado (CLU 24 hs HPLC)
2) disminución del feedback inhibitorio (1mg DXT 23 p.m., cortisol plasmático 8 a.m.)
3) alteración de la variación diurna (cortisol 24 p.m., suero o saliva)

Ninguno de los tests es absoluto, a menudo deben combinarse.
1) Cortisol libre urinario de 24 hs
El cortisol libre (5% del cortisol total) es filtrado hacia la orina
No está alterado por la cortisolbinding protein, que puede estar elevada (por ejemplo por
el Estradiol E2)
La Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), es el método de elección:
normal < 50 μg en orina de 24hs.
El RIA es menos específico, normal : 80-120 μg en orina de 24hs,.
Los valores deben superar 3-4 veces los normales para ser considerados positivos para el
diagnóstico de Síndrome de Cushing.
Se recomienda 3 CLUpara que la sensibilidad del método sea del 98% y la especificidad
del 85%.
En caso de resultado negativo pero alta sospecha, repetir CLU en semanas o meses.
Resultado dudoso (1-3 valor normal), diferenciar SeudoCushing (obesidad, SOPQ,
alcoholismo, depresión, enfermedad aguda o stress, diabetes, etc.)
La carbamacepina puede dar resultados falsos positivos, se confunde con cortisol.
2) Testde 1 mg DXT (dexametasona) 23 p.m., cortisol plasmático 8 a.m.
Normal < 1.8 μg/dl
Es complemento del CLU
Falsos positivos
-fármacos aceleradores del metabolismo DXT: fenitoína, fenobarbital, rifampicina.
- Insuficiencia Renal, depresión endógena.
-Pacientes con Seudo Síndrome de Cushing: obesidad, diabetes, uso de estrógenos.

3) Test de cortisol sérico o salival a medianoche.
Alteracióndel ritmo circadiano: cortisol sérico > 7.5 μg/dl 100% sensibilidad; cortisol en
saliva > 0.35 μg/dl , son sugestivos de síndrome de Cushing
Test de DXT-CRH

Diferencia Síndrome de Cushing de Seudo S Cushing > 1.4 μg/dl. El cortisol sérico > de 1.4
μg/dl se considera anormal.

• Diagnóstico diferencial: Síndrome Pseudo-Cushing.
o Obesidad: La obesidad exógena presenta un patrón de...