Desequilibrios Acido-Base

TRASTORNOS MIXTOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
El presente artículo es una actualización al mes de julio del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIÓN Cuando dos o más alteraciones simples del equilibrio ácido-base concurren en forma simultánea, se establece que el paciente tiene un trastornomixto. El reconocimiento de los trastornos mixtos es predecible a partir del adecuado conocimiento de los efectos fisiopatológicos de los desórdenes simples. En efecto, cada uno de éstos altera los parámetros ácido base y electrolíticos de la sangre (pH, PaCO2, bicarbonato, anión restante) de una manera predecible. Por otra parte, el conocimiento de la magnitud de la compensación metabólica orespiratoria que puede ocurrir en respuesta a determinado trastorno primario es fundamental para identificar los trastornos mixtos. Un ejemplo será útil en este sentido. Una concentración de bicarbonato disminuida puede expresar un descenso primario del bicarbonato (acidosis metabólica) o reflejar la compensación metabólica de una alcalosis respiratoria primaria. Inversamente, un nivel elevado debicarbonato puede indicar una acumulación primitiva de álcalis (alcalosis metabólica) o ser la compensación metabólica de una acidosis respiratoria. Las diferencias precedentes se establecen reconociendo los valores de PaCO 2, anión restante, concentración de potasio y pH (Tabla 1).

Tabla 1. Cambios ácido base y electrolíticos en los trastornos simples del equilibrio ácido base PCO2 HCO3- Anión gapK+ pH HCO3 bajo/PCO2 baja ↓• ↓↓•• ↓ Acidosis metabólica N, ↑↑ N, ↑ ↓↓ ↓ ↑ Alcalosis respiratoria N,↑ N,↓ HCO3 alto/PCO2 alta ↑ ↑↑ ↑ Alcalosis metabólica N, ↑ N, ↓ ↑↑ ↑ ↓ Acidosis respiratoria N N,↑ • Una flecha: cambio secundario; • •Dos flechas: cambio primario; N: sin cambios

Tanto la acidosis metabólica como la alcalosis respiratoria se asocian con una PaCO 2 baja, la cual es manifestación deuna compensación fisiológica secundaria en la primera y de un defecto

patológico primario en la segunda. Si la PaCO2 disminuye en compensación de la acidosis metabólica, mantendrá una relación predecible con la magnitud del descenso de la concentración de bicarbonato (Tabla 2). La incapacidad para demostrar esta relación sugiere la presencia de un trastorno respiratorio primario. Se debetener presente que una adecuada historia clínica y un examen físico son de capital importancia para el reconocimiento de los trastornos primarios y secundarios. CLASIFICACIÓN Los desordenes mixtos del equilibrio ácido base se pueden clasificar desde el punto de vista práctico sobre la base del modo en que los trastornos primarios individuales afectan el pH sanguíneo. Las combinaciones aditivasincluyen aquellos desordenes tales como la alcalosis mixta metabólica y respiratoria, en la cual ambos disturbios primarios modifican el pH en el mismo sentido pero por diferente mecanismo. Las combinaciones contrabalanceadas incluyen desórdenes tales como la combinación de acidosis metabólica y alcalosis respiratoria, esto es, disturbios que actúan individualmente desplazando el pH sanguíneo endirecciones opuestas. El pH final refleja el efecto del trastorno dominante (Tabla 3). Tabla 2. Respuestas compensatorias en los desordenes ácido-base simples
Desorden primario Acidosis metabólica Cambio químico inicial Disminución HCO3Respuesta compensatoria Disminución PCO2 Rango esperado de compensación Compensación límite: PCO2 ∼ 10 PCO2 = 1,5 (HCO3-) + 8 + 2 PCO2 = últimos dos dígitos del pH ∆PCO2 =1 a 1,3 (∆HCO3-) Compensación límite: PCO2 ∼ 55 PCO2: aumento variable PCO2 = 0,9 (HCO3-) + 15 PCO2 = aumento 0,6 mm Hg por cada mEq/l de aumento en HCO3Compensación límite: HCO3- ∼ 40 Aguda: ∆ (H+) = 0,8 (∆PCO2) HCO3- aumenta 1 mEq/l por cada 10 mm Hg de aumento en PCO2 Crónica: ∆ (H+) = 0,3 (∆PCO2) HCO3- aumenta 3,5 mEq/l por cada 10 mm de aumento en PCO2 Compensación límite: HCO3- ∼ 15...