ensayo

Fecha:_____________________
Expediente:_________________
DATOS PERSONALES:
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: _____
Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________
Escolaridad:_________________________ Ocupación: ______________________
Dirección:___________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________
Otros (Fax/E-mail) ___________________________________________________________________
Motivo de la consulta
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________Clínica de Nutrición UIA. Santa Fé
2
INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________Úlcera: ______
Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________
Dentadura:________________ Otros ____________________________________________________
Observaciones_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada:_______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________
Toma algún medicamento _____Cuál ____________________________________________________
_______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
Le han practicado algunacirugía: _______________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________
Anticonceptivos orales: SI _ NO _ Cuál _____________________________________________________________
Dosis__________________________
Climaterio SI _ NO _ Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _ Cuál _____________________________________________________________
Dosis __________________________Clínica de Nutrición UIA. Santa Fé
3
ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
DESPERTARSE
DESAYUNO
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:
Muy ligera LigeraModerada Pesada Excepcional
Ejercicio:
Tipo________________________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo inicio? __________
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café : ____________
SIGNOS
Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Presión Arterial
Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es ______________________________
Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________Clínica de Nutrición UIA. Santa Fé
4
INDICADORES BIOQUÍMICOS
Datos bioquímicosrelevantes________________________________
Se solicitaron análisis Si No Cuáles___________________________
INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día: ___________
COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE
COMIDAS
ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA
Quién prepara sus alimentos _____________________________
Come entre comidas ______ Qué ___________________________________________
Ha modificado su...