Factores Humanos en la Aviacion
Páginas: 18 (4276 palabras)
Publicado: 9 de abril de 2013
INTRODUCCIÓN
El éxito de la industria aeronáutica consiste en lograr el traslado entre dos puntos muy distantes en corto tiempo, pero además de garantizar transporte rápido, las personas involucradas con la aviación deben cumplir con altos estándares de calidad en la medida que interactúan con su ambiente de trabajo, entendiendo como ambiente laboral el espacio, los recursos y las personascon las que se interrelaciona. Lograr que la interacción con los elementos afines al ambiente de trabajo sea la más proactiva y efectiva se traduce en seguridad, seguridad operacional.
En la mayoría de situaciones en las que se ve afectada la seguridad operacional interviene el factor humano como causalidad de las situaciones de error, para comprender de una manera más amplia los términos que hoyen día conciernen al factor humano en la aviación y la calidad de los procesos de mantenimiento en el presente trabajo al respecto, se analizan tres casos de la vida real en que acciones humanas determinadas riesgosas terminaron en incidente/accidente debido a la falla de defensas en el sistema para contener los riesgos y los errores y de interfaces fallidas en la relación del individuo con suentorno.
1. ACTIVIDADES PROPUESTAS
Con el fin de presentar una evidencia concreta de los conocimientos adquiridos para la resolución de problemas, a lo largo del presente trabajo se desarrollan tres casos de la vida real en los cuales el error humano degenera en incidente, incluso en accidente.
El análisis de estos casos incluye los siguientes parámetros:
1.Los procesos organizacionales que influyeron en la operación y que estaban bajo la responsabilidad de la alta dirección.
2. Las condiciones latentes en el sistema que fueron precursores de las fallas activas.
3. Las defensas que fallaron debido a deficiencias, insuficiencias o falta de planeación.
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influido en el personal demantenimiento y despacho.
5. Las fallas activas; los errores y violaciones.
6. Las Interfaces que fallaron según el modelo SHELL.
7. Los factores (Dirty Dozen) que contribuyeron al error humano.
Para concluir el análisis en cada caso se formulan tres recomendaciones a la organización que puedan evitar reincidencia en los errores que contribuyeron al accidente.
Nota: El análisis de los casosdesarrollados en el presente trabajo DESARROLLO DE LOS CASOS PROPUESTOS PARA EL ANÁLISIS DEL FACTOR HUMANO Y LOS PROCESOS DE MANTENIMIENTO EN LA AVIACIÓN está fundamentado en el Reglamento Aeronáutico de Colombia, no en los reglamentos propuestos por la entidad reguladora de la aviación civil del país donde se presentaron los hechos.
2. DESARROLLO DEL CASO 1
2.1 ENUNCIADO DEL CASOCaso Propuesto: Pérdida de aceite en los cuatro motores de un BAe 146
El 6 de noviembre de 1997, la tripulación de un BAe 146 perdió un motor y más tarde otro durante un aterrizaje de emergencia en el London Stansted Airport después de una indicación significante de pérdida de aceite. Se estableció que la causa del incidente fue un error de mantenimiento.
En el contrato para la Royal Air Force,la organización de mantenimiento, dijo que el personal del turno de noche estaría integrado por 12 trabajadores: un delegado general, dos supervisores de alto nivel, tres supervisores y seis técnicos. La compañía, sin embargo, tenía una escasez de personal así que cuando se realizó el mantenimiento, en el turno de la noche había nueve trabajadores, el personal no incluyó los dos supervisores dealto nivel y uno de los tres supervisores. El delegado general, asignó a uno de los supervisores en servicio dibujar el programa de espectrometría de análisis de aceite (SOAP) y para cambiar los MCDPs en los cuatro motores; ésta es una rutina de mantenimiento para el BAe 146 que se lleva a cabo cada 50 ciclos del motor o 50 horas de vuelo, lo que ocurra antes.
El supervisor, ex técnico en...
El éxito de la industria aeronáutica consiste en lograr el traslado entre dos puntos muy distantes en corto tiempo, pero además de garantizar transporte rápido, las personas involucradas con la aviación deben cumplir con altos estándares de calidad en la medida que interactúan con su ambiente de trabajo, entendiendo como ambiente laboral el espacio, los recursos y las personascon las que se interrelaciona. Lograr que la interacción con los elementos afines al ambiente de trabajo sea la más proactiva y efectiva se traduce en seguridad, seguridad operacional.
En la mayoría de situaciones en las que se ve afectada la seguridad operacional interviene el factor humano como causalidad de las situaciones de error, para comprender de una manera más amplia los términos que hoyen día conciernen al factor humano en la aviación y la calidad de los procesos de mantenimiento en el presente trabajo al respecto, se analizan tres casos de la vida real en que acciones humanas determinadas riesgosas terminaron en incidente/accidente debido a la falla de defensas en el sistema para contener los riesgos y los errores y de interfaces fallidas en la relación del individuo con suentorno.
1. ACTIVIDADES PROPUESTAS
Con el fin de presentar una evidencia concreta de los conocimientos adquiridos para la resolución de problemas, a lo largo del presente trabajo se desarrollan tres casos de la vida real en los cuales el error humano degenera en incidente, incluso en accidente.
El análisis de estos casos incluye los siguientes parámetros:
1.Los procesos organizacionales que influyeron en la operación y que estaban bajo la responsabilidad de la alta dirección.
2. Las condiciones latentes en el sistema que fueron precursores de las fallas activas.
3. Las defensas que fallaron debido a deficiencias, insuficiencias o falta de planeación.
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influido en el personal demantenimiento y despacho.
5. Las fallas activas; los errores y violaciones.
6. Las Interfaces que fallaron según el modelo SHELL.
7. Los factores (Dirty Dozen) que contribuyeron al error humano.
Para concluir el análisis en cada caso se formulan tres recomendaciones a la organización que puedan evitar reincidencia en los errores que contribuyeron al accidente.
Nota: El análisis de los casosdesarrollados en el presente trabajo DESARROLLO DE LOS CASOS PROPUESTOS PARA EL ANÁLISIS DEL FACTOR HUMANO Y LOS PROCESOS DE MANTENIMIENTO EN LA AVIACIÓN está fundamentado en el Reglamento Aeronáutico de Colombia, no en los reglamentos propuestos por la entidad reguladora de la aviación civil del país donde se presentaron los hechos.
2. DESARROLLO DEL CASO 1
2.1 ENUNCIADO DEL CASOCaso Propuesto: Pérdida de aceite en los cuatro motores de un BAe 146
El 6 de noviembre de 1997, la tripulación de un BAe 146 perdió un motor y más tarde otro durante un aterrizaje de emergencia en el London Stansted Airport después de una indicación significante de pérdida de aceite. Se estableció que la causa del incidente fue un error de mantenimiento.
En el contrato para la Royal Air Force,la organización de mantenimiento, dijo que el personal del turno de noche estaría integrado por 12 trabajadores: un delegado general, dos supervisores de alto nivel, tres supervisores y seis técnicos. La compañía, sin embargo, tenía una escasez de personal así que cuando se realizó el mantenimiento, en el turno de la noche había nueve trabajadores, el personal no incluyó los dos supervisores dealto nivel y uno de los tres supervisores. El delegado general, asignó a uno de los supervisores en servicio dibujar el programa de espectrometría de análisis de aceite (SOAP) y para cambiar los MCDPs en los cuatro motores; ésta es una rutina de mantenimiento para el BAe 146 que se lleva a cabo cada 50 ciclos del motor o 50 horas de vuelo, lo que ocurra antes.
El supervisor, ex técnico en...
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