Fibrilacion

editorial

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© 2008 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

¿Cuándo y cómo tratar a los pacientes con glomerulonefritis membranosa?
M. Praga, N. Polanco y E. Gutiérrez Solís Nefrología 2008; 28 (1) 8-12

E

l tratamiento de la glomerulonefritis membranosa (GNM) idiopática requiere una estrategia global que debe de basarse forzosamente en la distinciónde sus diferentes formas de evolución. Esta afirmación, que debiera de ser aplicada a todas las enfermedades glomerulares, cobra especial relevancia en la GNM dado que su historia natural, en ausencia de tratamientos inmunosupresores, varía enormemente de unos pacientes a otros. Por ello es necesario analizar cuidadosamente los datos disponibles en la literatura acerca de la historia natural deesta enfermedad antes de discutir las distintas opciones terapéuticas. Insistimos en este concepto porque siguen publicándose esquemas terapéuticos basados en una estrategia del «todo o nada» absolutamente alejados de un análisis individualizado de cada enfermo. Así, se han propuesto posturas «nihilistas», de no tratar a ningún paciente con GNM con fármacos inmunosupresores dado que un elevadoporcentaje presenta una evolución benigna1. Por el contrario, otras autoridades en el campo mantienen posiciones radicalmente distintas, propugnando el tratamiento de todas las GNM con síndrome nefrótico con esteroides y citostáticos2. Creemos que la posición más correcta se sitúa en un término medio entre ambas posturas extremistas, por lo que vamos a tratar de sustentar tal idea en este artículo. Enél describimos la política actual de tratamiento de la GNM en el Servicio de Nefrología del Hospital 12 de Octubre. Obviamente, las opiniones y recomendaciones aquí expresadas deben de interpretarse como síntesis de nuestra política global, basada en una experiencia acumulada importante, con diversas fases históricas y con estudios retrospectivos y prospectivos recogidos en diversas publicaciones.Pero no debe de olvidarse la escasez de estudios prospectivos controlados en el tratamiento de la GNM, lo que hace discutibles y opinables las recomendaciones aquí expresadas.

dado que la mayoría de los enfermos con GNM idiopática demostrada por biopsia renal no recibían tratamientos específicos. En base a estas series y algunas otras publicadas más recientemente (revisado en 3) se puede situarel porcentaje de remisiones espontáneas en torno a un 30-45% de los casos. Por el contrario, otro porcentaje estimable de casos (en torno a 30-35%)3 desarrolla insuficiencia renal progresiva terminando en diálisis crónica a no ser que se logre revertir el proceso con fármacos, como comentaremos más adelante. Dentro de esta evolución desfavorable habría que distinguir dos formas distintas deevolución: un porcentaje variable de casos, que podríamos situar en torno al 20%, desarrolla insuficiencia renal de manera rápida, en un espacio de pocos meses y en ocasiones iniciándose ya en el momento del diagnóstico. Estos casos, que podríamos llamar, a tenor de su curso, «GNM agresivas» o «rápidamente progresivas», cursan siempre con proteinurias masivas acompañando al rápido deterioro de funciónrenal4,5. En otro porcentaje variable entre el 15-25%, el desarrollo de insuficiencia renal se produce de manera más lenta, tras un período prolongado (años) de proteinuria nefrótica. Esta dicotomía evolutiva4 es muy característica de la GNM y presenta una serie de particularidades de gran importancia clínica, que deben siempre de tenerse en cuenta a la hora de diseñar un esquema terapéuticoglobal para esta entidad: – Tanto la evolución benigna (remisión espontánea) como la agresiva comienzan a definirse rápidamente en una mayoría de enfermos: es sobre todo en los 12-24 primeros meses tras el comienzo de la enfermedad cuando se asiste al inicio de remisión espontánea o de deterioro de función renal. Existen casos con definiciones más tardías, pero su probabilidad va disminuyendo con el...