ficha pedriatrica

 
 
Historia  Clínica pediátrica

Ficha de Identidad:

Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Teléfono:
Fecha de elaboración de la historia:
Religión:


Antecedentes Heredo Familiares:
.Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:

Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Quién cuida al niño:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Métodos de planificación familiar:
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergia
Abuelos paternos
:
ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:


Abuelos maternos
:ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

Hermanos
Edad:
Sexo:
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

Otros familiares:
Conviven en la misma casa:
Enfermedades:
Alergias






Antecedentes Personales No Patológicos
Producto de que núm. De gestas:1 23 4 5
Complicaciones durante el embarazo: Si /No________________________________
Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO ____________________________ Exposición a radiación: SI / NO ________________________________________
Se tomaron ecografías o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________ Hubo sufrimiento fetal: SI / NO _______________________________Culminación: ___________________________________________________
Semanas de gestación:1____2____3____4_____
Duración del trabajo de parto: ____hrs.____DIAS
Parto eutócico o distócico:
Motivos de cesárea: _________________________________
Lloro el producto: SI / NO
Respiración del producto: NORMAL / ANORMAL
Peso al nacer:_______kg. Talla: ______ cm.Perímetro cefálico: ______ cm.
Ictericia: SI / NO__________________________________________________ Complicaciones neonatales: SI / NO ___________________________________
Se dio de alta junto con la madre: SI / NO _____________________________
Día de onfalorrexis: ____ DIAS,Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________ a.

Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: _____________________
Inicio deleche: __________________________________________________
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses,OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición:
Edad de ablactación: _____ meses
Con que se ablacto: __________________________________________
Alimentación actual: ____________________________________________
Usa biberón o vaso: SI / NO ___mese vaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses







Inmunizaciones y fechas de estas:



VACUNA FECHA VACUNA FECHA
BCG O

Triple viral (SRP)

1-6 años
SABIN 0 2 4 6
ANTISARAMPION
PENTAVALENTE 2 4 6
Td 12 años
DPT 2-4 años

Hepatitis B 2 4 6



Cuáles de las inmunizaciones le falta para su edad:___________________
Dentición:  4  5 6  7 8  9 10  11 12 13  14 15  16  meses
Edad de dentición: ________________________________________________________
Cuantas piezas de dientes tiene: __________________________________________

Desarrollo psicomotor:

Sonrisa social: _______________________ 
Levantamiento de cabeza: ______________ 
Sostenimiento de cabeza: ______________ 
Se sentó solo:...