Formato de entrevista
Sección I
1. Datos generales
Nombre:____________________________________________________________
___
Fecha y lugar de nacimiento:______________________________________________
____________________________________________________________
__________
Sexo:____________Religión:___________________________________________
Estado Civil: _____________________Cuantos Matrimonios: ___________________
Ultimo Matrimonio: ______________________________________________________
Enfermedad actual:
Asma ( ),Alergias ( ), Diabetes ( ), Otras ( ). Especificar:
Utiliza algún Medicamento: Si ( ), No ( ), Cuales? ____________________________________________________________
__________Se inició a los _____años. Tiempo de evolución: ______________________________
Tratamientos Anteriores: __________________________________________________
Síntomas Iniciales:______________________________________________________
Evolución de los síntomas: ________________________________________________
2. Antecedentes:
Hereditarios:___________________________________________________________
Congénitos: ____________________________________________________________
Crecimiento y desarrollo:
Patológicos Personales: __________________________________________________Traumáticos: (físicos y psíquicos):___________________________________________
Fisiológicos Nutricionales: _________________________________________________
Educativos (capacidad deaprendizaje y estudios realizados):_____________________
Sociales (habilidad para relacionarse): _______________________________________
Talento (desarrollo de algunadestreza/habilidad):______________________________
Hospitalarios: ___________________________________________________________
Educativos: ____________________________________________________________
Laborales:...
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