Fracturas expuestas

Introducción
En la ortopedia de origen traumático, las fracturas abiertas, también conocidas como expuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como por el alto número de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o indirectos.

Son aquellas en la cual el foco de fractura se encuentra comunicado con el medio externo. Son resultado detraumatismos de alta energía, lo que implica grado variable de lesión de partes blandas y de estructuras óseas, que lleva a desvascularización, desvitalización y contaminación, con el consecuente riesgo de necrosis e infección de partes blandas y hueso, no unión y falla cicatrización.

Concepto
Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en la que el foco de fracturase pone en contacto con el medio ambiente.
Generalidades
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología:
Es bastante frecuente.
Ocurre en cualquier parte.
Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable".
Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.El éxito del tratamiento depende, en la mayoría de los casos, del proceder del médico.
La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.
En orden jerárquico, casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.
Clasificación

En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más importantes a tomar en cuenta son elmedio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento hospitalario y el grado de lesión de las partes blandas del miembro afectado o de otros elementos anatómicos vecinos
Se las puede clasificar en dos grandes grupos.
1. Por el tiempo y lugar del accidente: Son dos grupos.
Fracturas expuestas recientes o contaminadas: Son aquellas fracturas de un tiempo deevolución de hasta seis horas, tiempo límite que puede ser de hasta 12 horas en caso de fracturas abiertas de herida pequeña o puntiforme, sin contusión grave de partes blandas y que además fueron producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia fuera) y no por el objeto agresor, o si la fractura fue producida en lugares limpios.
Fracturas expuestas tardías o contaminadas: Las que tienenun tiempo de evolución mayor a 6 horas o que fueron producidas por objetos sucios, altamente infectados y que presentan gran destrucción de partes blandas, devascularización. Pueden incluso ser consideradas contaminadas en un lapso de tiempo menor a las seis horas límite.
2. Según el grado de lesión de partes blandas (Gustillo).
Grado I. Fractura expuesta con herida pequeña, menor a 1 cm, opuntiforme, con escasa contusión o lesión de partes blandas. Producida por traumatismo de baja energía.
Grado II. Con herida amplia, la exposición de las partes blandas es evidente y hay daño físico moderado. Producida por un traumatismo de mediana energía.
Grado III. Herida amplia, profunda y extensa asociada a lesión vascular y nerviosa, con devascularización y desvitalización. La lesiónósea suele ser de gran magnitud, se asocia frecuentemente a la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta y es producida por traumatismos de alta energía.
Grado IV
Se subdivide en tres grupos:
IIIa. En casos en los que la piel pueda cubrir la herida.
IIIb. Cuando la piel ya no cubre la herida completamente
IIIc. Casos en los que la destrucción es total de las estructurasadyacentes y puede ser considerada una atrición del miembro afectado. En éste grado se incluyen las fracturas expuestas producidas por armas de fuego con lesión vascular y/o nerviosa y aquellas producidas en terrenos altamente contaminados como establos, chiqueros, caballerizas, etc.
IIId. Amputación traumática.
Cuadro Clínico

Dolor (hasta shock neurogénico).
Hemorragia (hasta shock...