GERENCIAMIENTO DE PRESTACIONES MEDICAS





GERENCIAMIENTO DE
PRESTACIONES MÉDICAS

INDICE
Gerencia de prestaciones médicas
Introducción, funciones principales y responsabilidades del área………….……………..…………………..2
Organigrama……………………………………………………………………………………….…….…………………………..…….3
Auditoría Médica………………………………………………………………………………………………………………………….4
Verificación y Categorización de Prestadores……………………………………………………………………………...5
Verificación anualde prestadores……………………………………………………………………………….………………6
Autorizaciones médicas……………………………….………………………………………………….…………..………………7
Reintegros por Medicamentos…………………………………………..…………………………………………....7
Prestaciones Médicas……………………………………………………………………………..…………………………7
Formulario “Verificación para compras de insumos médicos”…………..………………………………………11
Solicitudes noautorizadas……………..……………………………………………………………..…………………….…….11
Carpeta casos complejos……………………………………………..………………………………………………………….…11
Traslados Programados …………………………………………………………………………………………..…………………12
Estructura de costos …………………………………………..……………………………………………..…..................... 13
Reintegros: Requisitos y normas generales ……………….…………………….…………………..………………….. 14
Anexos ……………………………………………………………………………………………………………………………………….16
Cartilla de prestadores
Farmacias habilitadas
Formularios de Categorización o Verificación
Modelo deConvenio
GERENCIA DE PRESTACIONES MÉDICAS.
La Gerencia de Prestaciones Médicas es el área que se encarga de dirigir y gestionar los asuntos referidos a, como su nombre lo indica, las prestaciones médicas. Su gran desafío es el de coordinar los recursos internos, representar a la compañía frente a terceros y controlar que se cumplan las metas y objetivos planteados.
Dentro de sus funcionesprincipales podemos destacar que:
Define las políticas de salud.
Fija políticas de administración y control de los productos.
Analiza costos de prestaciones para la política de precios.
Establece indicadores (tasa de uso, satisfacción del usuario, indicadores de resultados).
Determina normas de contratación, calidad de los prestadores.
Evalúa el impacto de las prestaciones en la población.
Asesora enel control epidemiológico.
Desarrolla estructura del costo asistencial.
Responsabilidades del área:
Evaluación del diagnóstico sugerido por el médico tratante
Elaboración de estrategias para el mejor funcionamiento de la atención ambulatoria colaborando con Responsables de Atención al Público y Coordinadores de Zona en cuestiones tales como;
Prácticas que requieren autorización.
Cobertura deMedicamentos.
Derivación a prestadores contratados.
Reunión o conversación telefónica con médicos de familia, especialistas Coordinador de Zona.
Seguimiento ambulatorio del afiliado al egreso de la internación ante requerimiento del mismo.
Gestión telefónica.
Reuniones con prestadores y auditorías compartidas por débitos efectuados por Centros de Autogestión.

Nuestra Misión:
Respetar lo establecidopor UCESALUD en el Programa Médico Obligatorio y los Planes Superadores, tratando de satisfacer las expectativas de cada uno de los afiliados y sus familiares. Controlar y promover las acciones administrativas de UCESALUD que requieran criterio médico, así como también, optimizar la relación entre la empresa y los prestadores para poder garantizar la calidad en cada uno de nuestros serviciosofrecidos.

ORGANIGRAMA












auditoria medica
Apunta a evaluar la calidad de atención médica brindada, con un enfoque hacia el costo-beneficio, que significa que gastaremos menos cuando las cosas se hacen bien.
La Historia Clínica es uno de los elementos básicos de información que tiene el auditor médico.
FUNCIONES DE LA AUDITORIA MÉDICA: Las funciones que el médico auditor lleva a cabo, sonvariadas, aquí se detallan las funciones principales:
Atención de consultas de los beneficiarios sobre temas médico – prestacionales.
Verificación de las declaraciones juradas de ingreso de los beneficiarios.
Autorización de prestaciones, si corresponde, según normas.
Coordinar tareas específicas del área.
Analizar los...