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Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación

Nombre: AMH
Registro:1014822-1
Sexo: Femenino Edad: 34 años
Sala: Medicina Interna
Ocupación: Desempleada
Estado Civil: soltera
Religión: catolica

Motivo de Consulta: gingivorragia, astenia y palidez.

Antecedentes Personales Patológicos

Alérgicos: alergias negadas.
Medicamentos:
-Enjuague bucal(solución bencidamina) desde septiembre para atenuar la ginigivorragia.
-Paracetamol de 500mg para cefaleas.
Traumaticos: Fractura de Colles en extremidad izquierda tras caer de su propia altura. Uso de férula durante 1 mes. Sin complicaciones ni secuelas.

Antecedentes Personales No Patológicos

Alcohol: negativo
Tabaquismo: Negativo
Drogas: negativo
Inmunizaciones: esquema de vacunacióncompleto.






Antecedentes Familiares
Abuelos: Muertos, desconose causa de su fallecimiento y padecimientos.
Padre: Muerto, a cause de nefropatía no especificada
Madre: Viva, DM2 tratada con metformina, no se especificó dosis.
Hermanos:
-5 hombres, 1 muerto (a causa de leucemia no especificada, se desconoce la edad de fallecimiento). Los demás aparentemente sanos.
-4 mujeres, una fallecióa causa de cancer cervicouterino, las demás aparentemente sanas.


Antecedentes Gineco-obstétricos

Menarquia: 24 años
Ritmo: 30x6
Características: Flujo regular sin coágulos, rojo brillante
F.U.M. Hace 1 año y medio (no recuerda fecha exacta)
G0 P0 A0 C0
I.V.S.A: 24 años
Uso de Métodos Anticonceptivos: Negados
Compañeros sexuales: 1

PEEA

La paciente inició su padecimiento congingivorragia a principios de octubre, la cual se presentaba al masticar alimentos sólidos y durante las noches, siendo solo notable en manchas sobre la almohada. Al inicio no se acompañó de dolor, pero a lo largo de la semana los sintomas fueron evolucionando hasta presentar dolor al masticar. Acudió a consulta en su centro de salud donde le refirieron que la prbable causa del padecimiento sedebía el crecimiento de los terceros molares y gingivitis, por lo que inició tratamiento con el uso de enjuague bucal (solución de bencidamina) para atenuar el sangrado, por lo cual éste mejoró. Presentó además ligera astenia sin complicaciones cardiorespiratorias por lo cual no le dio importancia. Una semana después la astenia se acompañó de ligara palidez generalizada, además de producción dehematomas en extremidades con facilidad. Dichos signos y síntomas se agravaron a partir del 19 de septiembre, la astenia se acompañó de disnea de pequeños esfuerzos además de intensa palidez, insomnio e hiporexia. El dia 6 de octubre acudió a consulta en el centro de salud donde se le realizaron diversos estudios y fue referida al HU.


DNR
Palpitaciones.

DPR
Palidez, astenia, disnea,gingivorragia, hematomas.

I.P.A.S

Síntomas generales: Astenia, palidez
Sistema respiratorio: Disnea de pequeños esfuerzos.
Boca: Gingivorragia.
Cardiovascular: No presenta dolor torácico, palpitaciones , varices ni claudicación intermitente.
Gastrointestinal: Sin nausea, constipación o dolor abdominal , no presenta gastritis, hematemesis, ni hemorroides.
Psiquiátrico: No presenta nerviosismo,ansiedad, depresión ni perdida de la memoria.

Exploración física

Signos Vitales.
T.A: 110/80
F.C. 68
Frec. Resp. 16
Temp: 36.5°
Peso: 75 Kg Talla: 1.42 IMC 37.19

Habitus exterior
Femenina de edad aparente a la cronológica, biotio leptosómico, actitud voluntaria, en posición de Fowler. Sin facies característica, apariencia genética y endócrina normales, movimientos normales, sintemblores. Orientada en tiempo, lugar y espacio, cooperadora. Sin deformidades y con vestimenta hospitalaria.

Ojos: no presenta dolor ocular, sin secreciones anormales y no presenta sequedad ni ardor. Conjuntivas pálidas y pupilas de tamaño similar, reflejos foto motor y consensual presente en ambas pupilas.

Oído: Audición adecuada, sin secreciones anormales, ni dolor.

Nariz: A la...