Historia clinica

Historia Clínica.
Relación de enfermedad, antecedentes y evolución.
Documento:
1. Médico: Características de la enfermedad, semiología, medidas dx y tx.
2. Científico: Descripción permite mejor conocimiento de la enfermedad.
3. Legal: Medidas tomadas se deben apegar a BPC.
4. Económico: Determinar mejores medidas al menor costo.
Consiste en:
1. Ficha de identificación.2. AHF.
3. APP.
4. APNP.
5. Interrogatorio de aparatos y sistemas.
6. Antecedentes gineco-obstétricos.
7. PA.
8. EF.
9. Dx.
10. Estudios.
11. Px.
12. Tx.
Ficha de Identificación.
Al inicio: Fecha y hora de consulta y tipo de interrogatorio (directo, indirecto, mixto).
1. Nombre.
2. Edad.
3. Género.
4. Raza.
5. Estado civil.
6.Domicilio.
7. Lugar de origen.
8. Escolaridad.
9. Ocupación.
10. Religión.
11. Familiar responsable.
12. Teléfono.
AHF.
Se inicia con abuelos padres hermanos tíos y primos pareja e hijos.
1. Estado vital.
2. Padecimientos.
3. Edad y motivo de mortalidad.
4. Lugar de hermanos que ocupa y cuántos son.
Si hay negatividad o no información se realizaINTERROGATORIO DIRIGIDO:
1. DM.
2. Enfermedades mentales.
3. Epilepsia.
4. Obesidad.
5. LUES (Sífilis).
6. Cáncer.
7. Fímico(Tb).
APP.
Iniciar desde el embarazo parto RN lactancia pre-escolar escolar pubertad adolescencia juventud madurez 3ª edad.
Embarazo.
1. A término complicaciones (incluyendo toxemia).
a. Preeclampsia HA Sistémica.Diastólica aumento < 110 mmHg.
b. Eclampsia HA sistémica. Diastólica aumento > 115 mmHg + crisis convulsivas.
2. Pretérmino motivos.
Parto.
1. Eutócico APGAR 8 – 10.
2. Distósico.
a. Tiempo de sufrimiento fetal se dan < 2 min para respirar.
b. Apnea neonatorum ausencia de llanto en > 2 min + cianosis.
i. Oligofrenia.
ii. Parálisis infantilprogresiva.
iii. Crisis convulsivas.
Recién nacido.
1. Se consideran los 30 días post-parto.
2. Alimentación: Leche materna a libre demanda 6 – 8 meses.
3. Crecimiento: 1 kg el 1º mes; 750 g el 2º.
4. Desarrollo psicomotriz sedestación y bipedestación (< 2 años).
Lactante
1. Traumas psicológicos (no lactancia), etc.
Preescolar (3 – 6 años).
1. Enfermedadesexantemáticas.
a. Escarlatina.
b. Sarampión.
c. Rubéola.
d. Varicela.
e. Eritema infeccioso (B-19).
f. Exantema súbito o Roseola (VHH-6).
Escolar (6 – 15 años)
1. Fiebre reumática fiebre + artralgias.
2. Glomerulonefritis aguda. El 5% se convierte en Crónica IRC en ambos riñones donación o hemodiálisis.
a. Edema bipalpebral.
b.Hematuria.
c. Hipertensión arterial.
6 – 20 años:
1. Apendicitis más frecuente (quirúrgico).
2. Hepatitis A más frecuente (clínico).
Pubertad.
1. ETS.
2. Farmacodependencia.
3. Accidentes.
Mujer 20 años:
1. Autoinmunidad.
a. LES.
b. AR.
c. Esclerodermia.
d. Dermatomiositis.
e. Miastenia gravis.
Mujer 25 – 30 años:
1.Colecistitis y traumas.
Madurez.
1. Neoplasias.
2. IMA.
3. Alzheimer.
4. Menopausia osteoporosis.
5. Ateroesclerosis.
6. Depresión.
APNP.
1. Alimentación.
2. Casa habitación.
a. Material.
b. Higiene.
c. Ventilación.
d. Servicios
3. Higiene.
e. Baño.
f. Ropa.
g. Boca.
h. Intervalos.
4. Ocupación actual yprevia.
i. General.
j. Particular.
5. Tabaquismo.
k. Tiempo de evolución.
l. Cantidad.
m. Frecuencia.
n. Tipo.
o. Tipo de fumador.
p. 10 al día por 10 años seguro problema pulmonar.
6. Alcoholismo.
q. Tiempo de evolución.
r. Cantidad.
s. Frecuencia.
t. Pulque parásitos.
u. Cirrosis de Lainec o...