Historia Clinica

Páginas: 2 (491 palabras) Publicado: 26 de mayo de 2012
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: _____________________________________________________________________________
Edad: _______________________________________________________________________________
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Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________Ocupación: ___________________________________________________________________________
Religión: ___________________
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Estado civil: _________________
Teléfono: ___________________

MOTIVO DE CONSULTA_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
¿Cuándo te diste cuenta que tenias este problema?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál consideras que fue la causa de tu problema?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Síntomas:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tratamiento:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Evolución: _____________________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL...
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