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MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE FIBRILACION AURICULAR
La actuación ante un paciente con FA se puede resumir en tres pasos.
Estabilizar. La presencia de una FA acompañada de inestabilidad hemodinámica obliga a la cardioversión eléctrica inmediata (ICSI, 2008; Lip, 2008).
Evaluar. Los factores causales y la reversibilidad de los mismos. Evaluar el riesgo de embolia y cuestionesrelacionadas con la anticoagulación, riesgo de sangrado y comorbilidad asociada.
Clasificar. Según la forma de presentación y las enfermedades asociadas, con el objetivo de decidir la estrategia diagnóstica y terapéutica más adecuada. Valorar clasificación EHRA (Camm, 2011).
El objetivo de las decisiones terapéuticas son:
Prevenir el ACV.
Control de la frecuencia y del ritmo cardíaco con los mínimosefectos secundarios.
Tratamiento de la enfermedad subyacente.

Control del ritmo o de la frecuencia
Los estudios diseñados con el objetivo de observar las diferencias en la morbimortalidad entre la estrategia de intentar restablecer/mantener el ritmo sinusal (control del ritmo) o la de mantener la frecuencia cardíaca (control de la frecuencia) han demostrado los mismos resultados demortalidad, riesgo de tromboembolismo, incidencia de sangrado y en la calidad de vida entre una estrategia y otra (Wyse, 2002). La única diferencia encontrada es una capacidad mejor para tolerar el ejercicio físico en los pacientes en los que se consigue controlar el ritmo. La elección de una u otra estrategia se basará en los factores de riesgo individuales y en la morbilidad asociada (Roy, 2008; Boos,2008; Allen, 2008; Chung, 2005).
Control del ritmo
La opción del control de ritmo puede ser una indicación en determinados pacientes con FA paroxística o persistente. En algún momento de la evolución se hace necesario el tratamiento para mantener el ritmo sinusal con el fin de eliminar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio o prevenir la miocardiopatía inducida por taquicardia secundariaa la FA. Se consideran mejores candidatos para esta opción las personas de edad < 55 años y con un tiempo de evolución inferior a 3 meses. La edad > 70 años, un tiempo de evolución de la FA > 3 meses, el crecimiento de la aurícula izquierda y la cardiopatía reumática, constituyen factores de riesgo de recurrencia y por tanto con menos posibilidades de cardioversión exitosa (ACC/AHA/ESC, 2006).
Lareversión a ritmo sinusal se puede hacer con fármacos o mediante choque eléctrico. La cardioversión eléctrica hace necesaria la sedación del paciente. Para cardioversión farmacológica se utilizan los fármacos antiarrítmicos; los más usados son flecainida, propafenona y amiodarona (NICE, 2006). Su utilización oral o iv aumenta la probabilidad de revertir a ritmo sinusal a pacienteshemodinámicamente estables (Lip, 2008).
La cardioversión electiva o que se realiza cuando ya han pasado 48 horas desde el inicio de la FA, obliga a la anticoagulación previa durante tres semanas para evitar la embolia sistémica, uno de los riesgos más importantes de la cardioversión. Cualquiera de ellas debe realizarse en medio hospitalario. Tras una cardioversión con éxito se debe mantener el tratamientoanticoagulante durante al menos cuatro semanas, sea electiva o de urgencia. Se debe continuar anticoagulación a largo plazo en los pacientes en los que se ha realizado cardioversión y tienen un riesgo alto de recurrencia o si existe la recomendación en el algoritmo de estratificación de riesgo de ictus (ACC/AHA/ESC, 2006).
Los antiarrítmicos también se utilizan para el mantenimiento del ritmo sinusaluna vez que se ha resuelto la FA de manera espontánea o por cardioversión eléctrica o farmacológica. Los fármacos antiarrítmicos pueden retrasar la recaída en FA tras la cardioversión.
En algunos casos muy seleccionados, es necesario recurrir a tratamiento no farmacológico para el mantenimiento del ritmo sinusal. Se realiza con marcapasos, implantación de un desfibrilador o mediante ablación...