Ictericia

1er parte Ictericia Se define la ictericia como la coloración amarillenta de la piel, escleróticas y membranas mucosas debida a la existencia de hiperbilirrubinemia. La concentración sérica normal de bilirrubina oscila entre 0,2 y 1 mg/dl, detectándose clínicamente ictericia cuando sus niveles superan los 2−3 mg/dl. Otras sustancias como los carotenos (zanahorias), la quinacrina y el ácidopícrico también pueden causar pigmentación amarillenta de la piel, pero no tiñen las escleróticas. La existencia de ictericia refleja siempre una alteración del metabolismo de la bilirrubina, que comprende seis etapas sucesivas, funcionalmente interrelacionadas: formación de bilirrubina, transporte plasmático, captación hepática, conjugación, excreción biliar y catabolismo intestinal. Clasificaciónpatogénica de las ictericias. Metabolismo de la bilirrubina. • Superproducción de bilirrubina. La bilirrubina es un pigmento tetrapirrólico derivado del metabolismo de varias hemoproteínas. El 80% de la bilirrubina procede de la hemoglobina de los eritrocitos senescentes, destruidos por las células mono nucleares fagocíticas del sistema retículoendotelial del bazo, hígado y médula ósea. La oxidacióndel hem por la hem−oxigenasa produce biliverdina, y la reducción de ésta por la biliverdin−reductasa origina la bilirrubina. El 20% restante deriva de otras hemoproteínas como mioglobina, catalasa, peroxidasa y citocromos, y de la denominada eritropoyesis ineficaz (destrucción de células precursoras de los eritrocitos en la médula ósea. Un incremento en la formación de bilirrubina se observa enla hemólisis, en los procesos que cursan con eritropoyesis ineficaz y, más raramente, en la fagocitosis de eritrocitos extravasados (hematomas. En estas situaciones, la producción de bilirrubina puede exceder a la capacidad de captación, conjugación y excreción hepáticas, con lo que aumentan sus niveles plasmáticos. Sí la función hepática es normal los niveles de bilirrubina no suelen exceder los4−5 mg/dl, aunque de forma transitoria pueden alcanzarse niveles más altos en los episodios agudos de hemólisis intensa. • Alteración del transporte plasmático. La bilirrubina libre o no conjugada, llamada también indirecta (diazo−reacción de van den Bergh), circula en el plasma unida a la albúmina, lo que impide su paso a los tejidos. La bilirrubina no conjugada es liposoluble, no siendofiltrada por tanto por el glomérulo renal ni eliminada por la orina. Si bien algunas sustancias como contrastes radiológicos y ciertos fármacos (sulfonamidas, ampicilina, salicilatos, fenilbutazona, furosemida) pueden desplazar a la bilirrubina de su unión con la albúmina y facilitar su difusión a los tejidos, este hecho resulta raro de ver en la práctica debido a que se precisan niveles plasmáticos dedichas sustancias muy elevados para causar el desplazamiento. Esta situación puede ser clínicamente importante en los neonatos, al aumentar el riesgo de kernicterus o encefalopatía por hiperbilirrubinemia. • Alteración de la captación hepática. A través de las fenestraciones del endotelio sinusoidal, el complejo albúmina−bilirrubina pasa al espacio de Disse, siendo captado y disociado en lamembrana sinusoidal del hepatocito. Una vez en el interior del 1

hepatocito, la bilirrubina se une a proteínas citoplásmicas, Y (ligan dina) y Z, y es transportada al retículo endoplásmico. La unión de la bilirrubina a las proteínas del citosol impide su reflujo a la circulación y su difusión a otros compartimentos del hepatocito. Distintas sustancias pueden competir por el transporte en lamembrana sinusoidal y/o interferir con la unión de la bilirrubina a las proteínas citoplásmicas. El mismo hecho sucede en el síndrome de Gilbert. • Alteración de la conjugación. En el retículo endoplásmico del hepatocito, la bilirrubina es conjugada con el ácido glucurónico mediante la uridin−di fosfato−glucuronil−transferasa (UDPG−transferasa), dando lugar a mono y, sobre todo, diglucurónidos de...