Pancreatitis

Pancreatitis Aguda
La pancreatitis aguda es una entidad que puede variar de lo leve a lo mortal; muchos aspectos de la patología son pobremente comprendidos y a menudo son objeto de controversia. No hay un pleno conocimiento con relación a sus factores etiológicos ni sobre el mecanismo mediante el cual se inicia el proceso fisiopatológico que la caracteriza. Es una emergencia abdominalgrave que tiene una mortalidad que oscila entre 9 y 23%, y cuyo diagnóstico y trata-miento requiere de una comprensión de sus mecanismos patogénicos para racionalizar el uso de los elementos terapéuticos que hoy se encuentran a nuestro alcance, disminuyendo así sus complicaciones y la morbi-mortalidad.
“La pancreatitis aguda es un proceso de autodigestión enzimática que produce inflamación ynecrosis del páncreas y de los tejidos y órganos que lo rodean; sus efectos pueden comprometer órganos distantes, pudiendo ocasionar falla multiorgánica”.
Patogenia
A pesar de que aún se desconocen con exactitud los mecanismos pato-génicos íntimos de la pancreatitis, diversos estudios experimentales han sugerido que en las etapas iniciales pueden ocurrir eventos dentro de la célula acinar,los cuales se revisarán a continuación:
A. Fenómenos a nivel celular
La pancreatitis es un proceso de activación y digestión enzimática por las propias hidrolasas, que en situación de normalidad se encuentran en forma inactivada como proenzimas; éstas se almacenan en los gránulos de zimógeno que tienen membranas que las separan de las proteínas del citoplasma que las rodea y, finalmente,como mecanismo protector hacia los elementos parenquimatosos, se secretan junto a antiproteasas que limitan la autoactivación espontánea de estas enzimas proteolíticas.
Esta situación se altera en diversas circunstancias asociadas a la pancreatitis, y las siguientes alteraciones a nivel celular se han descrito especialmente basadas en modelos experimentales:
1. Se interrumpe la exocitosis,o sea, la salida de las proenzimas a los conductos secretores.
2. Se altera el tráfico intracelular de las enzimas que normalmente se desplazan desde la base, donde son sintetizadas en el retículo endoplásmico, al aparato de Golgi donde se separan las enzimas secretoras que van a los gránulos de zimógeno y las enzimas lisosómicas que se acumulan en los lisosomas. Algunas observacionesexperimentales han demostrado que en las fases iniciales, estos organelos intracelulares coalescen en vacuolas intracitoplasmáticas en un proceso llamado colocalización. Este fenómeno es importante ya que en estas vacuolas algunas enzimas lisosómicas como la catepsina B pueden activar el tripsinógeno, lo que se traduciría en activación intracelular de proteasas.
3. Otra observación ha señalado que bajocondiciones de máxima estimulación de las células acinares por la hormona colecistoquinina (CCK) podría haber autoactivación intracelular de las proenzimas. La interpretación clínica de este último hallazgo debe ser tomada con cautela ya que no se ha demostrado que exista aumento desmedido de la liberación de CCK en condiciones que preceden la crisis de pancreatitis aguda como son los excesos encomidas proteicas o grasas.
4. Finalmente, otros estudiosos plantean que la salida de enzimas por la membrana basolateral que es mínima en condiciones fisiológicas, se aumenta y que se presenta un verdadero escape de enzimas a través de la membrana de la célula acinar al intersticio.
B. Fenómenos químicos
La activación de la tripsina lleva a su vez a una cascada de activación de otrasproteasas como son el quimotripsinógeno y la proelastasa cuyos productos de hidrólisis, la quimitriosina y la elastasa, respectivamente, pueden causar daño vascular directo y desencadenar la activación de otros péptidos con acción vasoactiva como son la histamina, la bradiquinina, el plasminógeno y otras sustancias como las prostaglandinas.
Además, hay alteración del fibrinógeno, con tendencia a...