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República de Colombia
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Cecilia De la Fuente de Lleras
Dirección de Primera Infancia
Formato 2. Ficha de caracterización sociofamiliar

Enero 2014
Versión 2

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Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Ficha de Caracterización Sociofamiliar – 2014

IMPORTANTE
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totales o parciales pueden afectar los resultados de este ejercicio de caracterización que se encuentra
directamente relacionado con el Sistema de Información de Primera Infancia.

Es importante leer el instructivo de esta ficha,

con el fin de asegurar el oportuno diligenciamiento de la información.

Módulo I – Familias yComunidad
Fecha de diligenciamiento inicial

DD

MM

AAAA

INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO
Nombre de la Entidad Administradora del servicio
Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios
NIT

No. De identificación de la Entidad Administradora de Servicios

RUT

Nombre de la unidad de servicio - UDS
Modalidad del servicio prestado en la Unidad deServicio
Ubicación - UDS
Departamento
Municipio/Distrito
Dirección

A. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO
A1. Tipo de beneficiario

Niño o Niña

Madre gestante

Madre lactante

A2.Nombre del beneficiario
Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

A3. Tipo de documento de identidad

Registro civil

Tarjeta de
Identidad

Cédula de
Ciudadanía

Cédula deExtranjería

Pasaporte

Sin documento

A4. Número de documento de identidad

DD

A5. Fecha de expedición del documento de identidad (Diligenciar solo si es de nacionalidad Colombiana)

MM

AAAA

A6. Lugar de expedición del documento de identidad
Departamento
A7. Fecha de nacimiento

Municipio/Distrito
DD

MM

AAAA A8.Edad

AÑOS

A9. Sexo

F

M

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Cecilia De la Fuente de Lleras
Dirección de Primera Infancia
Formato 2. Ficha de caracterización sociofamiliar

Enero 2014
Versión2

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A10. País de nacimiento
A11. Departamento de nacimiento
A12. Municipio de Nacimiento
A13. Grupo étnico en el que se identifica el beneficiario
Afrocolombiano

Indígena

Rrom /Gitano

Raizal del Archipiélago de San Andrés,
providencia y Santa C atalina

No se autoreconoce en ninguno

Palenquero

de los anteriores

A14. Si el núcleo familiar delbeneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indígena indique a qué comunidad, resguardo o territorio colectivo pertenece

A15. ¿En la familia se habla la lengua nativa del grupo étnico al que pertenece?

SI

NO

A16. ¿El beneficiario habla la lengua nativa del grupo étnico al que pertenece?

SI

NO

A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudiente
Dirección

Teléfono (s)A.18. Ha sido víctima del desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?

SI

NO

A.19. ¿Algún miembro del grupo familiar con el que convive el beneficiario ha sido
víctima del Desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?

SI

NO

CÓNYUGE/COMPAÑERO(A)
PADRASTRO / MADRASTRA

HIJASTRO(A)

HIJO (A)

HERMANO (A)

NIETO (A)

ABUELO (A)

TÍO(A)

SOBRINO (A)

PRIMO (A)SUEGRO (A)

YERNO / NUERA

CUÑADO (A)

PADRINO / MADRINA

A.20. Señale el tipo de relación del miembro del grupo familiar con el que
convive, que ha sido víctima del Desplazamiento u otro hecho victimizante

PADRE / MADRE

PARIENTE
AMIGO (A)

B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO
B1. Departamento de residencia
B2.Municipio/Distrito de residencia
B3. Zona de...