vejiga neurogenica

Las Disfunciones Miccionales en la Infancia
Voiding micturing disfunction in childhood 
Eugenio Rodríguez S.1
1. Médico Nefrólogo. Unidad de Nefrología. Hospital Luis Calvo Mackenna. Profesor Adjunto. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Chile.

Resumen
La disfunción miccional representa aquel trastorno en el llene o vaciado dela vejiga, cuyo origen puede ser neurogénico, miogenico o funcional, no siempre sintomático, con o sin traducción anatómica, y cuyo diagnóstico y enfrentamiento terapéutico ha sufrido cambios radicales en el último decenio. En los casos de un origen en que se pueda confirmar una causa orgánica, hablamos de vejiga neurogénica, y en aquellos casos en que no es posible asociar la enfermedad vesicalcon una etiología objetiva, hablamos de vejiga neurogénica no neurogénica. Las disrafias raquimedulares, las malformaciones uro-genito-intestinales, los traumatismos, tumores e infecciones del sistema nervioso central entre otros, son las principales causas de vejiga neurogénica en pediatría. El manejo adecuado y precoz de esta patología evitará el daño renal subsecuente, con las implicancias quepresenta el compromiso de la función renal y su evolución a la insuficiencia renal crónica. En el caso de las disfunciones vesicales sin origen orgánico, éstas suelen pesquisarse por signos o síntomas como urge-incontinencia, enuresis, infecciones urinarias, vulvovaginitis recurrente etc, y el pediatra debe saber reconocerlas oportunamente para evitar el daño nefrourológico avanzado e irreversible,propio de un diagnóstico tardío. El objetivo de la presente revisión es dar a conocer los nuevos avances en el diagnóstico de la disfunción miccional, especialmente a nivel de los estudios urodinámicos y opciones terapéuticas, tanto en lo referente a medicamentos como a ejercicios kinésicos o estimulación eléctrica del piso pelviano, denominado Biofeedback, en las disfunciones miccionalesneurogénicas y no neurogénicas, a fin de prevenir o detener el daño renal crónico y preservar la calidad de vida del paciente pediátrico. (Palabras clave: Disfunción, vejiga, micción, neurogénica, enuresis, incontinencia).

 
FISIOLOGÍA Y DESARROLLO MICCIONAL
La vejiga se desarrolló filogenéticamente desde los anfibios en adelante, alcanzando su máxima complejidad en los mamíferos. Posteriormente laevolución obligó a las especies que salían del mar a desarrollar un reservorio de la orina y deposiciones (cloaca), y luego separarlos para evitar dejar rastros a sus depredadores. Un tracto urinario funciona bien si es capaz de almacenar orina a bajas presiones y sin escape, y vaciarse totalmente sin dejar residuo. Esto que parece simple se efectúa por un complejo mecanismo neurobiológico aún nocompletamente conocido. Desde el punto de vista ontogénico el desarrollo normal del detrusor presenta fases críticas que se inician durante el periodo de gestación, período durante el cual la vejiga requiere de varios factores para su correcta maduración. Se ha identificado una equilibrada relación entre la formación uroepitelial-estroma, la inervación del tracto nefrourológico, participación dehormonas, especialmente tiroideas, factores de estimulo y proliferación celular, y un funcionamiento precoz de llenado y vaciado, ya que en aquellos fetos anéfricos anatómicos o funcionales con vejigas “secas”, este órgano sufre un grave deterioro en su desarrollo. El equilibrio entre la maduración muscular que lleva a un tono adecuado, junto a un estroma con proporción equilibrada elastina – fibracolágena, lo que permitirá una acomodación normal, se muestra en la figura 1.

Figura 1. Maduración del detrusor.
La maduración del control miccional en el niño se desarrolla en tres etapas principales. La primera etapa abarca el período de lactante, y corresponde al crecimiento rápido del detrusor con relación al volumen urinario, lo que conlleva mayor capacidad de almacenamiento y por...