Virgini henderson

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
HISTORIA CLÍNICA
Nombre del paciente___________________ ___Edad_____Sexo______religión________________
Ocupación __________________estado civil __________ Domicilio__________________________
teléfono__________Nombre de unfamiliar______________________________________________
Servicio____________No. Cama_____Diagnóstico médico_________________________________

Motivo principal de consulta____________________________________________________

____
Historia de la enfermedad actual______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________

Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia____________________________________________________

______
Inmunizaciones____________________________________________________________________
Alergias ____________________________________________________________

_____________
Accidentes y lesiones____________________________________________________

___________
Hospitalizaciones anteriores y motivo___________________________________________________
Medicación actual______________________________________________________

____________

Antecedentesfamiliares de enfermedad ______________________________________________
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________

NECESIDADES
1º RESPIRAR NORMALMENTE

Frecuencia _____ x’ Amplitud respiratoria: Profundidad________________Superficial _______Disnea__________________Ruidos respiratorios_________ Tiraje intercostal________
Hiperventilación_____________02_________Cianosis __________llenado capilar_______________
Tos: Tipo________Frecuencia de los accesos __________ Secreciones_________________
Expectoración_____Características___________________Sensació

n de ahogo___________
Sofoco________________Fractura de costillas________Tabaquismo______Cigarros/día______Dejo de fumar desde___________________
Otras drogas: Tipo________Cantidad______ Datos Subjetivos________________________
Otros______________________________________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE

Buen apetito______Rechazo de alimentos_______Necesidad de estímulo para comer______
Dificultad para: Masticar____Para deglutir____Líquidos____Sólidos____Déficit para comer_______
Dietahabitual: almuerzo____________________________________________________

_________
comida______________________________________________________

_____________________
cena________________________________________________________

_____________________
Cantidad de agua que ingiere al día____________________________________________________
Peso actual_____Kg. Ganancia o pérdida en losúltimos 6 meses_____Kg. Talla_________
Bebidas alcohólicas____Frecuencia____Tipo___________Café_______No. De tazas al día_______
Características de la piel: Fría____Húmeda____Seca_____ Caliente____
Turgencia: Flexible_____Firme_____ Frágil_____Deshidratada_____ Edema____
Color: Rosado________ Palidez__________Ictericia_________Hematomas_______
Membranas mucosas:secas______hidratadas___________Características de uñas y cabello_______________dentadura completa______caries________estado de encías___________
Integridad de la piel: Heridas_______Drenes_______Apósito______ Excoriaciones_______
Problemas cutáneos_________________Vías intravenosas___________________________
Datos subjetivos_________________________________________Otros____

_________________

3º ELIMINAR POR TODAS...