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Páginas: 2 (370 palabras) Publicado: 18 de noviembre de 2012
Código Admisión ______________ Presencial
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1. DATOS PERSONALES____________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______/_______/_________
Apellidos y nombres
Edad _____ SexoNacionalidad Estado Civil _____________ DNI Nº __________________
Domicilio ____________________________________________________________ Distrito ___________________________________________
Provincia__________________________________ Referencia del domicilio _______________________________________________________
Teléfono fijo: ____________________ Celular __________________________E-mail ___________________________________________
2. COLEGIO DE PROCEDENCIA
Año de egreso Colegio : Privado Estatal
Nombre del Colegio____________________________________________________________ Distrito _________________________________________
Provincia __________________________________________________ Departamento______________________________________
3. INFORMACIÓN DE LOS PADRES
____________________ ________________ _________________________________________________
Nombre completo del padreTeléfono fijo Celular
____________________ ________________ _________________________________________________
Nombre completo de la madreTeléfono fijo Celular
____________________ ________________ _________________________________________________
Nombrecompleto del apoderado Teléfono fijo Celular
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4. MODALIDAD DE INGRESO...
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