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Rubio, 28 de enero de 2013
Abg. Lenin Rincón
Registrador civil Municipal
Su Despacho:

Yo, Herly Lizbeth del Carmen Mendoza Suarez, venezolana, mayor de edad, titular de la Cédula de IdentidadNº V- 11.112.298, domiciliada en la Avenida 16 Nº 20-95 del Barrio San Diego, Mata de Guadua en la ciudad de Rubio, Municipio Junín del Estado Táchira, comerciante y civilmente capaz. Ante ustedcon el debido respeto acudo para exponer: de acuerdo a lo consagrado en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en articulo 32 numeral 3 y en concordancia con lo contemplado en elarticulo 09 numeral 3 de la Ley de Nacionalidad y Ciudadanía; declaro en representación de mi hijo Germán Santiago Segura Mendoza, nacido el ocho de febrero de mil novecientos noventa y seis, en elMunicipio Itagui, Departamento Antioquia de Colombia que según los requisitos exigidos y cumplidos por la Constitución y las leyes de la República le concedan la nacionalidad venezolana. Acompañados atal efecto, los documentos requeridos para este fin y que constituyen prueba fehaciente a favor de mi declaración. Asimismo, juro en este acto y en nombre de mi representado cumplir y respetar laConstitución y las demás leyes de la República.
Son testigos presenciales de este acto los ciudadanos: Jesús Antonio Casanova Cárdenas, venezolano, mayor de edad, titular de la Cédula de IdentidadNº V- 13.999.090, constructor civil, domiciliado en Barrio Dr. Leonardo Ruíz pineda, calle 1, con avenida 2 nº de casa 0-44, Municipio Junín del estado Táchira. Y Zaira Yorley Gamboa, venezolana,mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nº V- 16.958.147, domiciliada en la calle 5, casa s/n, Sector los Pocitos, El Poblado, Municipio Junín del estado Táchira.___________________________________
Herly Lizbeth del Carmen Mendoza Suarez
C.I.Nº. V- 11.112.298

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Jesús Antonio Casanova Cárdenas...