14 PRI6 13 CONTRATO

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN Nº
FOLIO

En

,a

de

Don (ña)

de

, entre el afiliado

Domiciliado (a) en

Profesión u oficio

Cédula Nacional de Identidad Nº

y la ISAPRE

CONSALUD S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448 -8, ambos con domicilio en
Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la c iudad de Santiago, enadelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente
Plan de Salud Complementario.

PLAN DE SALUD RED INTEGRAMÉDICA 6 - 14-PRI6-13 (Plan Cerrado)
TIPO DE PLAN:

INDIVIDUAL

GRUPAL

COBERTURA / PRESTADORES

PRESTACIONES(1)

TOPE DE BONIFIPORCENTAJE DE
CACION
BONIFICACION
N° DE VECES EL
SOBRE VALOR REAL
ARANCEL
Clínica Tabancura, Clínica Dávila,
Clínica Vespucio

DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S

Clínica Quilín

90 % SIN TOPE
POR EVENTO

Hosp. Parroquial San Bernardo

HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS

Clínica Juan Pablo II

KINESIOLOGIA
MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS

(Hab. Individual) (A.1)

PROTESIS / ORTESIS

100%

70%

PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOSAMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA

100 UF
$ 3.000 (9)
$ 3.500 (9)

• AVANSALUD

Sin Tope
Sin Tope

Sin Tope
Sin Tope

• CLÍNICA
BICENTENARIO

80 % SIN TOPE

Sin Tope

En Integramédica
Santiago

DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA

90%

TRASLADOS (7)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3)

80%

3,0 Veces A09
2,0 Veces A09

80%
80%

5,0 Veces A09
5,0 Veces A09

80%

1,5UF
1 Veces A09

3,0 UF
3,0 UF
Sin Tope
100 UF

Sin Tope
1,0 UF
1,0 UF
1,5 UF

Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
$ 100.000

1 Veces A09
1 Veces A09
SIN TOPE

50%

• CLÍNICA
TABANCURA

Sin Tope
4,0 UF
4,0 UF

1,0 Veces A09

100%

Sin Tope

Sin Tope

2,2 Veces A09
1,0 Veces A09

50%
50%

• CLÍNICA
TABANCURA

(Médicos
Integramédica staff del
Plan) (A.1)

2,3 Veces A09
3,2 Veces A09

ATENCIONES INTEGRALESENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4)
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8)

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope
Sin Tope

80%

CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA

CIRUGIA FOTORREACTIVA CON LASER (LASIK)

• CLÍNICA
BICENTENARIO

0,9 UF

Santiago

EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10)
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS

TRATAMIENTO DEINFERTILIDAD
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2)

• AVANSALUD

(Para otras prestaciones)

SIN TOPE

Integramédica

CONSULTA ESPECIALIDADES

CIRUGIA BARIATRICA
CiRUGIA RINOPLASTICA

(Para prestaciones
señaladas en

Hosp. del Profesor

FONOAUDIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS

O
T
R
A
S

$ 100.000 (9)

la letra N)

PROCEDIMIENTOS
PABELLON

PRESTADORES
DERIVADOS

POR EVENTO

Hosp. Clínico U. de Chile

EXAMENES DELABORATORIO
IMAGENOLOGIA

CONSULTA MÉDICA GENERAL
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S

Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud

DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, OBSERVACIÓN

COPAGO FIJO (5)

MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(6)

Copago fijo por intervención de $ 150.000 (9)

Sin Tope

Copago fijo de $ 6.000 (9) en Hospital del Profesor y
Parroquial de San Bernardo.

CONSULTA DEURGENCIA

Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honora-

ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA rios médicos solo en las siguientes Clínicas : Tabancura, Dávila, Vespucio, Bicentenario y Hosp. Clínico U.
de Chile. En Clínica Avansalud se puede acceder solo a urgencia adulto normal y compleja.
(D) (9) (Ñ)
URGENCIA COMPLEJA (*)

URGENCIA NORMALURGENCIA ADULTO

Copago Fijo de $ 27.000

Copago Fijo de $ 85.000

URGENCIA PEDIATRICA

Copago Fijo de $ 24.000

Copago Fijo de $ 50.000

URGENCIA MATERNIDAD

Copago Fijo de $ 12.000

Copago Fijo de $ 24.000

(*) La complejidad está definida por la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepción de los códigos 0404002, 0404005 y
0404006 para urgencias de...