14150999772 1

001
2. Concepto

0 1 Inscripción

Espacio reservado para la DIAN

5. Número de Identificación Tributaria (NIT):

6. DV 12. Dirección seccional

-

1 0 5 1 6 5 7 6 0 9
24. Tipo de contribuyente:14. Buzón electrónico

2

Impuestos de Barranquilla

1

IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:

2

Persona natural o sucesión ilíquida
Lugar de expedición

14150999772

4. Número de formulario

26.Número de Identificación:

1 3

Cédula de ciudadanía

28. País:

27. Fecha expedición:

1 0 5 1 6 5 7 6 0 9

29. Departamento:

1 6 9 Bolívar

COLOMBIA

2 0 0 5 0 3 1 0

30. Ciudad/Municipio:

1 3

46 8

Mompós

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

ULLOQUE

OJEDA

YAMILE

DEL PILAR

35. Razón social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38.País:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

1 6 9 Atlántico

COLOMBIA

0 8 Barranquilla

0 0 1

41. Dirección principal

CR 45 75 08 PH
42. Correo electrónico:

43. Apartado aéreo

44.Teléfono 1:

45. Teléfono 2:

3 0 0 7 0 7 8 7 3 8
CLASIFICACION
Actividad económica
Actividad principal

Ocupación

Actividad secundaria

46. Código:

47. Fecha inicio actividad:

7 4 9 9

2 0 1 1 0 6 08

48. Código:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

1

50. Código:

52. Número
establecimientos

51. Código

2

3 4 1 4
Responsabilidades, Calidades y Atributos

1
53. Código:

2

3

45

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas régimen simplificado
Usuarios aduaneros

1

2

3

4

5

6

Exportadores

7

8

9

10

55. Forma

56. Tipo

1

2

3

57. Modo

54.Código:

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN
59. Anexos:

SI

X

NO

60. No. de Folios:

2

61. Fecha:

2 0 1 1 0 6 0 8

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firmaautorizada:
Artículo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013
Firma del solicitante:
984. Nombre

CHARRIS LOPEZ ADEL ARTURO

985. Cargo:

Gestor I

Fecha generación documento PDF: 22-10-2015 10:17:34AM...