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Documento de Trabajo

ASS/DT004-03

Reforma colombiana de salud
basada en el mercado: una
experiencia de “Managed care
y managed competition”

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Naydú Acosta Ramírez

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Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor II, Cendex.

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ASS/DT 004-03

Reforma colombiana de salud
basada en el mercado: una
experiencia de “Managed
care y managed competition”Introducción
Con la reforma de 1993, Colombia adopta un nuevo sistema de salud. Este modelo conlleva cambios
organizacionales como la creación de aseguradoras y la instauración del modelo de atención
gerenciada (managed care) para la intermediación en la prestación de servicios. Adicionalmente, se
instaura un mercado de competencia regulado en el aseguramiento y prestación de servicios (managedcompetition).
Existe interés creciente en que las reformas de salud implementen mecanismos de mercado y cambios
en la organización de la prestación, como la instauración de la competencia y el desarrollo de
estrategias de atención como los modelos de atención gerenciada. Sin embargo, las experiencias en
países en desarrollo son limitadas y existe escasa evidencia que analice sistemáticamente estoscambios.
Con el fin de aportar elementos a la discusión de la introducción de modelos de organización de la
atención, originados en otros contextos, el presente estudio realiza un análisis documental y de revisión
crítica de los cambios organizacionales implementados en Colombia con una experiencia de más de 8
años. El propósito es aportar un análisis de esta experiencia a otros países deLatinoamérica.

Las bases teóricas: reformas de salud basadas en mecanismos de
mercado
El modelo de Enthoven de Managed care y Managed competition
La introducción de articuladoras o intermediadoras en el proceso de producción y compra de servicios
de salud acogen la propuesta de Enthoven sobre un modelo de organización en la prestación de
servicios denominado “atención gerenciada en salud”.i Este modelo seasocia al desarrollo de entidades
como las HMO, las cuales aparecen en EE.UU. para organizar la prestación de planes de servicios de
salud predefinidos y como entidades alternativas a las aseguradoras tradicionales, las cuales se
caracterizaban por libre pago por servicio prestado y conllevaron altos costos en el sistema de salud
estadounidense.
Mientras el modelo tradicional de aseguramiento secaracteriza por una cobertura de riesgos e
indemnización por gastos incurridos, basada en la libre escogencia del proveedor, con ausencia de
relación contractual entre el asegurador y el proveedor; bajo el modelo de managed care se promueve
un sistema de cuidado integrado, con la creación de instituciones que organizan la prestación y compra

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de los servicios desalud, con control de costos y de resultados de la atención, incluida la calidad de los
servicios.

El sistema tradicional y sus consecuencias
El sistema tradicional americano fue el producto de la interacción de diferentes grupos comprometidos
con sus propios intereses individuales, sin ninguna influencia de políticas públicas que lo guiaran o un
acuerdo general sobre los objetivos del sistema deatención de salud. Esto conllevó a que se convirtiera
en un caso de profunda y multifacética falla del mercado.

Fallas naturales del mercado
Las fallas del mercado inician con lo que puede ser llamado fallas naturales o inherentes del mercado.
Como Arrow (1963) escribió, la incidencia de enfermedad y la eficacia de los tratamientos son muy
inciertos, creando un natural deseo a comprar un segurocontra grandes e imprevisibles gastos
médicos, entre la población adversa al riesgo. Pero con el aseguramiento viene el riesgo mora l y la
población asegurada llega a no ser consciente de los costos de la atención recibida demandando un
volumen ilimitado de servicios. Con el tiempo, los precios y estándares de atención se adaptan a un
mercado de pacientes no conscientes de los costos. La...