1ER AÑO

Solicitud de Seguro de Global Benefits
Póliza:

Individual

Colectiva

Cotización Nro.:

Datos del Solicitante / Tomador
Datos de Identificación: Persona Natural
No. CI./ Pasaporte:

Nacionalidad:

Venezolana
1er. Apellido:

Extranjera

2do. Apellido:

No Residente

1er. Nombre:

2do. Nombre:

Sexo:

Estado Civil:

F

Pasaporte

Apellido de Casada:

MFecha de Nacimiento:

Casado(a)

Actividad Económica:

Divorciado(a)

Soltero(a)

Otro

Especifique:

Comercial

Profesional

Profesión:

Ocupación:

Datos de Identificación: Persona Jurídica
Tipo de Persona:

Nro. de RIF:

Nro. de NIT:

Fecha de Constitución:

Nro. de Registro:

Tomo Nro.:

Actividad Económica:

Especifique:

Jurídica

GubernamentalDenominación de la Razón Social:
Siglas / Nombre Comercial:

Comercial
Gubernamental
Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurídica
Ingreso Anual (en Bs.)

Menor a

30.000,00

Patrimonio (en Bs.)

Menor a 100.000,00

Igual o mayor a

30.000,00

Igual o mayor a 100.000,00

Dirección de Habitación: Persona Natural / Dirección de Empresa: Persona Jurídica
País:

Estado:Urbanización:

Ciudad:
Av./ Calle /Transv.:

CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local:
Telf. (Cód.) Nro.:

Piso Nro. /Nivel:
Telf. Cel. (Cód.) Nro.:

Otro Telf. (Cód.) Nro.:

Of./Apto.
Fax: (Cód.) Nro.:

E-mail:
Dirección de Cobro (especifique):

Datos del Grupo Asegurador de la Póliza
Aseg.
Nro.

1.

Apellidos y Nombres

Parentesco

Nro. de CI o
PasaporteFecha de
Nacimiento

Sexo

Estatura

Pes
o

Titular

2.
3.
4.
5.
6.
Mercantil Seguros, C.A. – Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 – RIF: J-000901805 – NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 – A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros delMinisterio de Finanzas bajo el N° 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores
de Venezuela N° 74. Dirección: Av. Libertador con calle Isaías “Látigo” Chávez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas – Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este)
Z.P. 1060, Dirección Cable "Censeca", Télex 24119. Dirección Internet: www.segurosmercantil.com
M. 9498 (01-2008)

1 de 3Modalidad de Seguro:

Individual

Familiar
Deducible:

US$

Nota: Sólo para Uso del Asegurador

Extraprima:

Total Prima Anual:

US$
Aseg.
Nro.

US$
Otros Seguros

Póliza Nro.

Compañía

Monto

Vigente

Anulada

Causa de la Anulación

Declaración de Salud
1.- ¿Gozan ustedes de buena salud?

Sí

No

2.- ¿Usted u otra persona a incluir en el seguro tiene planeadotratamiento médico o intervenciones quirúrgicas? Explique:

Sí

No

Sí

No

4.- ¿Alguna de las personas a ser incluidas consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Heroína, Cocaína, Marihuana)?

Sí

No

5.- ¿Ha tenido algún cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos dos (2) años?

Sí

No

6.- ¿Ha sido paciente en algúnhospital, clínica o sanatorio?

Sí

No

7.- ¿Se ha practicado algún chequeo, consulta médica por enfermedad o cirugía en los últimos cinco (5) años? Resultado:

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

3.- ¿Ha presentado usted u otra de las personas a incluir en el seguro un reclamo bajo algunapóliza de hospitalización, cirugía
y maternidad?, indique: Fecha, Compañía y Causa:

8.- ¿Práctica usted o alguno de sus familiares algún deporte o actividad peligrosa que atente contra su integridad física ?
(Submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en ícaro, espeleología)
9.- Sufren o han sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye la enfermedad que...